市工商行政管理局 分局

现 场 笔 录

时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

地点：

检查人员：

当事人：

（个人）姓名：

身份证（其他有效证件）号码：

（单位）名称：

住所（住址）：

邮政编码： 联系电话：

见证人：

身份证（其他有效证件）号码：

单位或者住址：

邮政编码： 联系电话：

告知情况： 已向当事人出示执法证件，并告知当事人有申请回避的

权利和如实回答询问、提供证据、不得阻挠的义务。 检查情况： 年 月 日 ，我局共 名执法人员身穿制服到 市 进行检查。执法人员向当事人阐明了检查事项，依据职权对上址经营场所实施检查，检查情况如下：现场

由该店的 配合我执法人员进行检查。 当事人（签名或者盖章）： 年 月 日 见证人（签名或者盖章）： 年 月 日 检查人员（签名或者盖章）： 年 月 日

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现场检查笔录书写要领和范本

黑龙江农垦嘉荫卫生监督所 滕启宏

现场检查笔录是监督管理部门在日常监督检查或者案件调查过程中，对现场进行实地检查、勘验时记录的文书，是行政执法人员记录生产经营者违法行为情形的重要书证，因此在书写时一定要正确、规范。

一、被检查人一栏的填写

当事人是自然人的应填写自然人姓名、性别、年龄、身份证号码、生产经营地址、住址、联系电话等；是个体工商户的应填写登记注册的个体工商户全称、生产经营地址、业主姓名、住址、联系电话等；是法人和其他组织的应填写登记注册的企业全称、单位性质、法定代表人姓名、负责人姓名、单位地址、联系电话等。

二、检查机关

应填写监管部门全称，如某某卫生局或某某食品药品监督管理局。

三、检查时间

按年月日时分至时分填写。

四、检查地点

越详细越好，如东城区和平路26号

五、检查记录

检查记录，应当准确、客观地记录现场勘验、检查或者涉及案件事实的有关情况。

首先记录检查应履行的程序，如出示监督执法证件、说明理由和检查依据、征得当事人同意后，在当事人陪同下进行检查。现场检查应遵循以下三项原则：

（一）客观性、真实性原则。如实记录，不能作任何分析判断。1、没有亲眼看到的不能写；2、分析判断的不能记（如未进行健康检查，应记为未能向监督执法人员出示有效健康合格证明）；3、群众举报的不能记；4、管理相对人所讲的内容不能记。

（二）相关性原则。记录与监督类别有关的内容，无关的不能记。

（三）合法性原则。程序合法（2名以上执法人员、出示证件、说明理由和依据）；手段合法（现场公开，可以采取技术手段进行现场检测、拍照、录音录像）。

按检查顺序记录，不作评价（如不能记佩戴不符合要求的个人防护用品），不写处罚与否，不能抽象描写（如卫生一般、卫生不合格、室内很脏、生熟不分），应当具体描写（如在厨房冰柜内有5斤生牛肉和10斤熟猪头肉混放在一起；在二楼208客房内，地面有7处痰迹、有6个烟头、衣橱内有蟑螂、天花板上有蜘蛛网）。书写要规范，不能用简称（如无证经营、均无证上岗）。不能写错别字，不能使用

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县工商行政管理局

现 场 笔 录

时间：20xx年 月 日 时 分至20xx年 月 日 时 分

地点： 检查人员： 执法证件号码：

检查人员： 执法证件号码： 当事人：

（个人）姓名：

身份证（其他有效证件）号码： （单位）名称：

住所（住址）：

邮政编码： 联系电话： 见证人：

身份证（其他有效证件）号码：

单位或者住址：

邮政编码： 联系电话：

通知当事人到场情况： 当事人在检查现场。

出示执法身份证件情况：已向当事人出示执法证件。 告知情况：已告知当事人有申请回避的权利和如实回答询问、

提供证据、不得阻扰的义务。 如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的

理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径情况：（扣

留财物的要填写，没有填无）

当事人的陈述和申辩：（无）

（续页）

当事人（签名或者盖章）： 年 月 日

见证人（签名或者盖章）： 年 月 日

检查人员（签名或者盖章）： 年 月 日

年 月 日

第 页共 页

检查情况： 当事人（签名或者盖章）： 年 月 日 见证人（签名或者盖章）： 年 月 日 检查人员（签名或者盖章）： 年 月 日 年 月 日

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工商行政管理局现场笔录

时间：20xx年1月5日9时30分至20xx年1月5 日9时55分 地点：XXXX路XX号

检查人员： XXX 执法证件号码： XXXXXXX

检查人员： XXX 执法证件号码： XXXXXXX

当事人：

（个人）姓名：XXX

身份证（其他有效证件）号码： XXXXX

（单位）名称：

住所（住址）：

邮政编码： 联系电话：

见证人：

身份证（其他有效证件）号码：

单位或者住址：

邮政编码： 联系电话： 通知当事人到场情况：已通知当事人到场。 出示执法身份证件情况：已向当事人出示执法证件。 告知情况：已告知当事人有申请回避的权利和如是回答询问、提供证据、不得阻扰的义务。

如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救济途径情况：已当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有陈述权、申辩权、有权依法要求赔偿及申请行政复议或提起行政诉讼。

当事人的陈述和申辩：无

（续页）

检查情况：１、当事人经营场所位于XXXX乡XX路XX号，经营房屋X间，大约XX平方米。门口有“XXX超市”招牌一个。

2、现场有当事人XXX，消费者X名，正在选购商品。

3、屋内有货架X组，货架上摆放有XX、XX、XX等商品。当事人承认以上货品用于销售。

4、经营场所内未悬挂营业执照，检查人员要求当事人提供营业执照和相关许可证，当事人不能提供。

5、执法人员对现场进行了拍照。

6、执法人员依法对当事人正在销售的食品予以扣押，制 作并当场交付了实施行政强制措施通知书（XX工商强措字?2012?1号）和清单（第1号）。 以下空白

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工商行政管理局

现 场 笔 录

时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点： 检查人员： 当事人：

（个人）姓名： 身份证（其他有效证件）号码： （单位）名称： 住所（住址）： 邮政编码： 联系电话： 见证人： 身份证（其他有效证件）号码： 单位或者住址： 邮政编码： 联系电话： 告知情况： 检查情况： 当事人（签名或者盖章）： 年 月 日 见证人（签名或者盖章）： 年 月 日 检查人员（签名或者盖章）： 年 月 日

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工商行政管理局

现 场 笔 录

时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点： 检查人员： 执法证件号码： 检查人员： 执法证件号码： 当事人：

（个人）姓名： 身份证（其他有效证件）号码： （单位）名称： 住所（住址）： 邮政编码： 联系电话： 见证人： 身份证（其他有效证件）号码： 单位或者住址： 邮政编码： 联系电话： 通知当事人到场情况： 出示执法身份证件情况： 告知情况： 如实施行政强制措施，当场告知当事人采取行政强制措施的

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曲阜市工商行政管理局

现 场 笔 录

时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

地点： 检查人员：

当事人：

（个人）姓名： 身份证（其他有效证件）号码： （单位）名称： 住所（住址）： 邮政编码： 联系电话： 见证人： 身份证（其他有效证件）号码： 单位或者住址： 邮政编码： 联系电话： 告知情况：已向当事人出示执法证件，并告知当事人有申请回避的权利和如实回答询问、提供证据、不得阻挠的义务。 检查情况： 当事人（签名或者盖章）： 年 月 日 见证人（签名或者盖章）： 年 月 日 检查人员（签名或者盖章）： 年 月 日

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