篇一 :工伤调查笔录范本

关于xxx受伤情况的调查笔录

1、 你与*****公司是什么关系?

2、 你是哪年哪月来公司参加工作?

3、 你对*********工作环境熟悉不熟悉?

4、 XX年XX月XX日你上什么班?

5、 你和谁是同一个班?

6、 在上班前值班干部开班前会了没有?几点开的?

7、 在班前会上给你们班安排了什么工作?工作环境你熟

悉不熟悉?

8、 在班前会上说明工作前注意事项没有?

9、 XXX在你们班受伤是几点几分你知不知道?

10、 请你叙述一下X班XXX受伤情况的经过好吗?

11、 以上笔录是否属实?

12、 你还有什么需要补充的吗?

被调查人在签字前写明:①以上笔录我已经看过,与我讲的一样。②上述笔录我已审阅、“无误”。③如不识字的人员可说明:以上笔录已读给我听“无误”。然后签字(指印)写明年月日。

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篇二 :工伤事故调查笔录

工伤事故调查笔录

调查时间:年日时时 调查地点: 调查人: 记录人: 被调查人姓名: 性别: 年龄: 职务(工种): 现工作单位: 电话:身份证号码: 地(住)址: 调查情况(问、答或观察情况):我们是大柴旦行委劳动保障局工作人员,现就 受伤(死亡)一事作调查了解,请你如实回答我们提出的问题。

答: 问:你是公司的员工吗? 答: 问:你是从什么时候来到公司的,具体从事什么工作? 答: 问:你与 答: 问:受伤(死亡)的当天,你在现场吗? 答: 问:是公司的员工吗? 答: 问:公司工作的,具体从事什么工作你清楚吗?

答: 问:息。

答: 问:你们与公司签订过劳动

合同吗?具体了解

答:

问: 公司给你们员工提供的

劳动安全保护措施有哪些,知道吗?

答:

问:面日常对员工有哪些要求?有过专门的培训或讲解吗?

答:

问:请你详细叙述一遍(死亡)事故的经过。

答: 问:以上所说是否属实?

答: 问:对上述情况还有无补充说明的?

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篇三 :工伤认定调查笔录空白模版

工 伤 认 定 调 查 笔 录

时间: 年 月 日 时 分开始至 时 分结束

地点:

调查人: 记录人:

被调查人: 性别: 年龄:

文化程度: 工作单位: 职务

住址: 电话:

问: 我们是人力资源和社会保障局的工作人员,现主要对 (以下简称当事人)受事故伤害一事进行调查核实。现对你依法进行询问,请你如实回答。

答:

调查人签名 记录人签名

共页

注:调查结束后,由受调查人在每页笔录末尾签名并加盖指纹,并在笔录末页注明

“以上记录已看过,情况属实”(修改处加盖指纹)。

工 伤 认 定 调 查 笔 录(续)

调查人签名 记录人签名

共 页第 页

注:调查结束后,由受调查人在每页笔录末尾签名并加盖指纹,并在笔录末页注明“以上记录已看过,情况属实”(修改处加盖指纹)。

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篇四 :工伤认定调查笔录(标准模板)

工伤认定调查笔录

调查时间: 年 月 日 时 分至 时 分 调查地点:

调查人: 证件名称: 证件号:

证件名称: 证件号:

记录人:

被调查人: 性别: 族别: 文化程度: 出生年月: 年 月 日 联系电话: 住 址: 问:我们是XX市人力资源和社会保障局工伤认定办公

室工作人员,这是我们的证件,请你们看看? 答:看清楚了。 问:根据《工伤保险条例》第十九条的相关规定,现依

法向你了解 的有关情况,请你如实回答我们的提问,不得做假证、伪证,否则是要承担法律责任的,你听明白了吗?

答:听明白了。 第 页 共 页

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篇五 :工伤调查笔录

附件3

工伤认定调查笔录问话提纲

一、说明调查来意:(必问题)

1、我们是×××县(市、区)劳动和社会保障局工作人员(出示执行公务的证件),今天受赣州市劳动和社会保障局委托,就×××同志(或你单位)已向赣州市劳动和社会保障局申请工伤认定一事,向你调查取证,请你支持配合,实事求是地回答我们的提问,若有虚假,应负法律责任。

二、了解用人单位基本情况:

2、你单位的全称是什么?单位法人代表(姓名)是谁?你单位是何时何地登记注册的?

3、请你现在给我们提供一份你单位的企业法人营业执照复印件?

4、请问你单位是否按照《工伤保险条例》的规定参加了工伤保险?是否为×××同志办理了工伤保险?如果办理了,请提供缴纳工伤保险费的相关凭证(复印件)。

三、查清劳动者与用人单位之间是否存在劳动关系:(未签订劳动合同的,都必须问话)

5、×××同志是什么时候到你单位工作的?当时履行了什么手续?是否填写招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录?

6、×××同志的工资是如何发放的(计件、计时、定额)?×

××同志领取工资时办理了什么手续?请你们现在提供一份×××同志工资发放花名册或工资支付凭证、记录的复印件,并加盖单位印章。

7、×××同志何时与用人单位建立劳动关系的?是否签订劳动合同?×××同志与你单位之间存在劳动关系,你单位有无不同意见(争议)?

8、请你现在给我们提供一份×××同志的考勤记录(出勤卡、出入证、或者其他能够证明存在劳动关系的证明材料),并加盖公章。

四、调查核实受伤事故的具体经过和受伤后的处理情况:(根据需要选择问话)

9、×××同志平时正常的工作岗位是什么?×××同志是在何时(年、月、日、时、分)、何地点、因做何具体工作而发生事故受伤?其伤情如何?

10、×××同志受伤害时,有哪些人在场?他们的具体姓名?

11、发生事故时具体分派(安排)×××同志工作任务的是谁?他的姓名是什么?

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篇六 :企业工伤调查笔录(详细版)

工伤事故调查笔录

调查时间: 年 月 日 时 分至 时 分 调查地点: 调查人: 记录人: 被调查人姓名: 性别: 年龄: 职务(工种): 现工作单位: 电话: 身份证号码: 地(住)址: 调查情况(问、答或观察情况):我们是 劳动保障局工作人员,现就受伤(死亡)一事作调查了解,请你如实回答我们提出的问题。

答: 问:你是 公司的员工吗? 答: 问:你是从什么时候来到公司的,具体从事什么工作?

答: 问:你与 认识吗?

答: 问:

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篇七 :律师调查笔录范例

律师调查笔录范例

  律师调查笔录范例

  被调查人:黄xx,男51,汉族,xx市xx区x x乡

  x x村村委会主任

  调查人:李x x、王xx

  调查目的:为王xx与xx村村委会房产纠纷案

  时间:20##年4月21日上午9: 00 --11:00

  地点:xx乡xx村xx街xx号x院

  记录人:赵xx

  在场见证人:张xx、郭xx

  笔录内容:

  问:我们是xx律师事务所的律师,今天向你了解一下你们村与王xx签订宅基地使用协议一事,希望你实事求是讲清楚,不要隐瞒,你听明白了吗?

  答:我听明白了。

  问:你与王xx在签订宅墓地使用协议前认识吗?

  答:认识。

  问:具体经过,请你讲一下。

  答:99年中,我的一位朋友将王xx带来,并向我介绍说:“他是xx市一名私人企业家,要在我们村投资。”后来请我喝过几次酒,一来二去,我们就认识了。

  问:王xx要在xx村买一块地从事别墅建设的想法是通过你与村里联系的吗?

  答:是的。

  问:是什么时候?

  答:大概是1999年n月中旬。

  问:1999年12月12日你村与王xx签了宅基地使用协议是经过村委会讨论过的吗?

  答:是的,是经村委会一致讨论通过的。

  问:你知道我国《土地管理法》关于集体土地的规定吗?

  答:知道,集体所有土地任何人不得出卖、出租。

  问:那你为什么还要代表村里同王x x签仃那份宅基地使用协议?

  答:我们村一直是xx市内最穷的一个,耕地少,劳动力多,仅有的几个乡镇企业效益都不是太好,使得村里的剩余劳动力无处可去,我和王xx接触了几次后,得知他要在我们村投资建厂,这对我们村可是一个千载难逢的好机会,我和其他几位村委委员十分高兴。后来王x找到我们说要在村里投资建厂,他就要住在村里,可眼下村里的居住条件实在太差,而且以后厂子建起来后,请来了一些专家、技术人员需要有个住处。要是村里能批块地盖一些别墅就好了。我们几位村委会会员商童了一下,就同意了。

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篇八 :工伤调查笔录样表、空表

调查笔录(调查伤者样表)

调查时间:×年×月×日×时×分(写记录的时间)

调查事项:关于×××受伤

调查人:单位主管生产、安全等领导(这里是记录人写) 记录人:报送材料的人(调查人与记录人不是同一人)

被调查人姓名: 伤 者 性别: 年龄: 民族: 文化程度: 单位: 职务: 住址: 电话: 邮编: ( 以上空白栏目全部填写完整)

问:你受伤的时间 答:×年×月×日×时×分 问:你受伤的地点 答:××车间(或者××场地) 问:受伤的经过 答:当时在做何事,因何原因受伤(要写详细) 问:事故现场的目击证人 答:××× ××× ×××(两至叁人) 问:就诊的医院 答:哪些人(具体几人要写姓名)用何交通工具,送往××医院

问:具体伤情 调查人(签名):单位主管生产、安全等领导签字(自己本人签名) 被调查人意见: 上述情况属实 被调查人:(签名并

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