护理查房

患者情况：王新亚 男 4岁 汉族 主因：“发现皮疹2天，伴发热一天” 门诊以“1．重症多形性红斑；2．口腔溃疡”收住我科。 现病史：患儿于入院前2天无明显诱因出现全身皮疹，起初表现为四肢少量丘疹及红斑，色鲜红、中央有水泡，并伴有轻微瘙痒。未服用任何药物，就诊于永登县医院，给予口服药及输液治疗后（具体药物不详），于入院前一天患儿皮疹增多，伴发热，最高体温40℃，大片斑丘疹满布四肢、背部、及面部，融合成蚕豆大小，高出皮肤表面，色暗红，皮肤破损有脓疱形成，口唇破溃，口腔黏膜糜烂并形成溃疡，于20xx年8月21日来我院治疗。

既往史：按时预防接种，无过敏史，无传染病，父母身体健康，家庭成员无类似病史。

相关检查:

1 血常规：WBC 10.9×109 /L，N 84%，CRP 124mg/L。 2 血培养：无细菌生长。

3 过敏原检测：总IgE阳性。

4 胸部x线：两肺下野纹理模糊，双肺支气管感染。

相关专业知识

多形性红斑又名多形渗出性红斑，是一种以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤病，起病较急，临床特点为皮肤出现红色或暗红色皮疹，高出皮肤表面，压之不褪色，皮疹呈对称性分布于手足背部、前臂及小腿等部位，面颈部及口腔、眼等粘膜也可被累及。

Ⅰ病因

多形性红斑的病因迄今尚未明确，病因学说较多。

一、药物过敏反应

主要指对具有过敏体质者而言，如抗生素、磺胺类、巴比妥类、保泰松、退热药、代兰丁或卡马西平等。患者使用这些药物后，容易引起变态反应。

二、免疫因素

曾有研究报告指出免疫因素也是导致多形性红斑发病的一种可能的因素。

三、病毒感染

科学家用单纯疱疹病毒疫苗0.01ml作皮下注射，诱发了多形渗出性红斑的发生。除单纯疱疹病毒外，柯萨奇病毒、麻疹病毒、埃可病毒、脊髓灰白质炎病毒等都可作为抗原而诱发本病的发生，故多形渗出性红斑被公认为是一种变态反应。

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护理查房

姓名：杨天明 性别：男 年龄：32岁 职业：焊工 住院号：2130

入院日期：20xx年2月15日

诊断：急性重型胰腺炎

护理评估

1．病史 患者因突发上腹部持续刀割样剧痛14＋小时而入院。患者于发病前曾持续多日大量饮酒，无明显放射痛，有腹胀、恶心呕吐胃内容物多次，无咖啡色样物质，无明显腹泻。曾在绵竹市人民医院就诊，行了腹部CT及血液生化检查，诊断为：急性重型胰腺炎，经抗炎对症治疗后无明显好转，遂来我院。入院时T36.8℃，P66次/分，R19次/分，BP163/101mmHg,神志清楚，精神差，急性痛苦面容，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，腹平坦，整个上腹部压痛明显、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，并呕吐胃内容物1次，约50mL。即予一级护理，病重，禁食，持续胃肠减压，心电监护，持续低流量吸氧，补液抗炎，抑制胰酶活性、胰液分泌，营养支持，解痉止痛治疗，2月16日患者出现低热，心率加快（142次/分），血压升高（179/132mmHg），水电解质平衡紊乱，即给予降压，纠正水电解质紊乱处理，2月19日，血、尿淀粉酶值正常，患者精神出现异常，不配合治疗，给予镇静处理仍无明显好转，于2月20日转精神专科医院治疗。患者既往有“胆汁返流”病史3＋年，有酗酒史，无肝炎结核、高血压、糖尿病史，无药物、食物过敏史，家族中无主要遗传病史。

2.实验室及辅助检查 入院时WBC15.1×109/L，血淀粉酶295温氏单位（正常值60~180），尿淀粉酶4720温氏单位（正常值100~1200），谷丙转氨酶71IU/L（正常值5~40），谷草转氨酶129IU/L（正常值8~40），谷酰转肽酶529IU/L（正常值11~50），葡萄糖7.64mmol（正常值3.89~6.11），镁0.56 mmol（正常值0.67~1.17），磷0.58 mmol（正常值0.9~1.34），2月16日WBC15.2×109/C，葡萄糖11.88 mmol，钾3.2 mmol（正常值3.5~5.5），钠134.6 mmol（正常值136~145），钙1.69 mmol（正常值2~2.75），镁0.36 mmol，磷0.84 mmol。心电图示窦性心动过速（134次/分）。2月17日B超提示：1、肝脏肿大（轻度）；2、胰腺肿大，炎性改变； 3、腹水（中量）；4、左侧胸水（少至中量）。CT提示：1、胰腺体积增大，胰体、尾部见片状，低密度影，腹腔、盆腔中等量积液，左侧胸腔少量积液，伴左肝下叶压迫性肺不张。2、肝脏散在钙化灶。

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一、病史汇报

李某，男，60岁，发现左侧面部、肢体麻木5小时入院，无语言、意识障碍，无肢体活动障碍。头CT示腔隙性脑梗塞。门诊以“腔隙性脑梗塞”收入神康科。入院第四天患者左侧面部、肢体麻木症状明显减轻，患者空腹血糖10.43mmol/L，长期以来一直胰岛素治疗。血糖控制不理想，转入我科治疗糖尿病同时继续治疗腔梗。

既往史：既往糖尿病病史15年，双下肢静脉曲张术后3年。无家族史，无药物及食物过敏史。

体格检查：体温36.4 ℃ 脉博 80次/分 血压130/90mmhg.

实验室检查：空腹血糖10.43mmol/L,糖化血红蛋白7%，（正常3.8---5.8%）

转入我科后给予：胰岛素治疗，监测血糖，调整胰岛素，辅以饮食控制和运动疗法；同时针对腔梗继续给予血栓通改善脑循环，乙酰谷酰胺营养脑细胞，维生素B1、维生素B12营养神经。

护理诊断：（1）营养失调：低于机体需要量

（2）潜在病发症：低血糖

（3）并发症：糖尿病足

护理措施：1、糖尿病宣教

2、教会患者血糖监测

3、教会患者注射胰岛素

4、饮食指导

5、休息和运动

护士长评价：病史介绍详细，护理诊断和护理措施正确，补充一个护理诊断焦虑，无论是腔梗还是糖尿病，患者入院前几天比较焦虑，一直着急出院，这两天好多了。糖尿病是一个终身治疗的疾病。

体格检查：糖尿病人应测体重、身高、腹围。计算体重指数。

问题1：胰岛素的贮存，注射时间，注射部位，注射方法有什么要求？

贮存：冰箱贮存。未开封的胰岛素在4----8℃冷藏，已开封的在常温下25℃以下可保存28天，无需放冰箱，过冷或过热可造成蛋白凝固。 注射时间：歺前30分钟

注射部位：首选腹部注射，腹部吸收快，脐周5cm以内不能注射，与上一次注射避开2cm。其次上臂三角肌，大腿前侧，臀大肌最少用。注射部位应交替使用，以免局部硬结和脂肪萎缩，影响药物的吸收及疗效。

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 护理查房记录

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护理查房记录单20##

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脑梗塞病人护理查房

磐松楼五楼 高吉萍

参加人员：全体护理人员

患者男性，

张胜华，70岁。因吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝3+小时入院于20xx年7月17日10:00。患者3+小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反映迟钝。无呕吐，不伴发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。门诊以“ 脑血管意外”收入我科。入院时平车送入病房，T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。神志模糊双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm

，对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧肌力4级。右下肢巴氏征（+）头颅CT：脑梗塞。

病因：

脑动脉粥样硬化

脑血栓形成最常见的病因是脑动脉粥样硬化，它多与主动脉弓，冠状动脉，肾动脉及其他外周动脉硬化同时发生。但脑动脉硬化的严重程度并不与其他部位血管硬化完全一致。高血压常与脑动脉樱花并存，两者相互影响，使病情加重。高脂血症，糖尿病等则往往加速脑动脉硬化的进展。

脑动脉炎

如钩端螺旋体感染引起的脑动脉炎。

胶原系统疾病，先天性血管畸形，巨细胞动脉炎，肿瘤，真性红

细胞增多症，血液高凝状态等。

颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞。

发病机制

在颅内血管壁病变的基础上，如动脉内膜损害破裂或形成溃疡，

在睡眠，失水，心力衰竭，心律失常等情况时，出现血压下降，血流

缓慢，胆固醇易于沉积在内膜下层，引起血管壁脂肪透明变性，纤维

增生，动脉变硬，迂曲，管壁厚薄不匀，血小板及纤维素等血液中有

形成分黏附，聚集，沉着，形成血栓。血栓逐渐扩大，使动脉管腔变

狭窄，最终引起动脉完全闭塞。缺血区脑组织因血管闭塞的快慢，部 位及侧支循环等提供代偿的程度，而出现不同范围，不同程度的梗死。 脑部任何血管都可发生血栓形成，但以颈内动脉，大脑中动脉多见。 血栓形成后，血流受阻或完全中断，若侧支循环不能代偿供血，受累 血管供应区的脑组织则缺血，水肿，坏死。经数周后坏死的脑组织被 吸收，胶质纤维增生或瘢痕形成，大病灶可形成中风囊。

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流涕、打喷嚏及眼结膜充血等卡他症状，眼结膜充血伴流泪、畏光21例，头痛、周身酸痛、乏力26例，恶心呕吐、食欲不振29例，其中8例伴有腹泻，出现麻疹黏膜斑(柯氏斑)21例，发病3~6天出现麻疹28例，7天后出现麻疹3例。出疹顺序均于耳后及发髻向面部、颈部、躯干四肢发展，皮疹均为红色斑丘疹，20例皮疹融合成片，有少许出血点，但疹间皮肤正常，12例伴有不同程度瘙痒，皮疹消退后有脱屑及不同程度色素沉着。出现肺炎12例，并发喉炎6例，心肌炎2例，肝功能损害10例，所有病例经抗病毒、抗感染、补液及对症治疗，配合适当护理后均在7~18天后康复。

2 观察及护理

2.1 心理护理

以往麻疹多见于婴幼儿，成人一旦染上麻疹症状一般比儿童重，成人对该病不了解，尤其曾接种过麻疹疫苗的，心理负担重;有的怕传染给家人;尤其有些患者担心皮疹后留下瘢痕或色素沉着;故产生焦虑情绪，在护理中应加强与患者交流，让患者明确皮疹退后不留痕迹，不影响容貌，以消除患者顾虑，使其积极配合治疗。

2.2 呼吸道隔离

患者从发病前2天至出诊5天内均有传染性，一旦临疹或确诊应加强隔离，一般隔离7天，有并发症者延长至10天，保持室内安静，空气新鲜，温湿度适宜，勿直接吹风防受凉，病房注意定期进行紫外线消毒。

2.3 高热护理

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婴幼儿麻疹明显下降，而成人发病率却明显上升，本组成人麻疹有以下特点：(1)青年人较多，且全身症状重，临床上以发热、咳嗽、眼结膜充血等卡他症状出现较早，皮疹出现较晚，且具有典型有规律的出疹顺序，皮疹出现较晚且退疹较迟。由于早期症状不典型，并且大多数病例在院外经不正规治疗，加上不适当用退热药，尤其滥用激素类药物等，延误出疹过程，造成出疹较迟，掩盖病情，导致临床症状不明显，容易误诊。上述特点提醒我们，当成人有发热、上呼吸道卡他症状时，不要单纯考虑感冒，当出现皮疹时不要只考虑过敏，在家自服药物治疗，应到医院就诊，以免耽误治疗时机，增多继发感染并造成传播。另外，我们成年人要认识增强预防麻疹的重要性，对既往未接种过疫苗者或曾经接种过疫苗时间已长，血中抗体滴度逐渐下降甚至消失者，都属容易感染人群，应高度重视麻疹流行期的防护或考虑接种活复种疫苗。严格执行消毒隔离，加强高热护理，密切注意病情变化，预防并发症，是本病护理的关键。

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