三级护理查房记录单

科室： 胸外科 查房日期/时间：2013-12-14 16：00 查房主题/诊断：左侧自发性气胸

查房内容：

一、病史摘要：患者姓名 郑祖国 年龄 58 性别 男 住院号00570191 患者三天前无明显诱因下突发气促，稍有呼吸困难，无胸痛，在当地医院摄胸片示：左侧气胸，右肺纹理粗乱，遂来我院，收住本科。入院后予二级护理，半流质，鼻导管吸氧3升/分，抗炎、止血、化痰等对症支持治疗，在局麻下行左侧胸腔细管留置接胸腔闭式引流瓶，当时咳嗽时有气泡逸出的。入院后第二天左侧胸腔闭式引流瓶接持续负压吸引。12月10日胸部CT：左侧液气胸，左下肺胸膜下渗出实变，腹部B超：左肾囊肿。12月12日在全麻下胸腔镜下行左肺大疱切除术，术后予一级护理，普食，心电监护及血氧饱和度监测，鼻导管吸氧3升/分，抗炎、化痰、止血等对症支持治疗。指导深呼吸及有效咳嗽，注意观察生命体征、血氧饱和度、胸闷气促、咳嗽咳痰、胸痛及胸腔引流液的量、色、性状等。术后第二天改二级护理、停心电、血氧饱和度监测，停留置导尿。术后第三天停鼻导管吸氧，停外周止痛泵。

二、护理评估结果：

精神软，携瓶床边活动，无胸闷气促，咳嗽，无痰，左胸部切口敷料干燥，左胸痛4分（FPS法），左侧胸腔闭式引流咳嗽时无气泡溢出，情绪稳定。

三、现阶段主要护理问题及相关因素：

1、气体交换受损 与肺组织病变、手术、麻醉肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留等有关。

2、清理呼吸道无效 与术后分泌物增多、术后疼痛、咳嗽无力等有关。

3、疼痛 与组织损伤有关。

4、舒适的改变 予留置各类管道有关。

5、焦虑与恐惧 与疼痛、疾病的预后等因素有关

6、潜在并发症 出血、感染、肺不张、心律失常等

四、现阶段主要护理措施及评价：

一、严密观察病情：密切观察呼吸、血压、心率及心律、尿量等变化

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3月三级护理查房

一、时间：20xx年3月20日16:00

二、地点：急诊科

三、主持人：章X护士长

四、参加人员：

副主任护师：

主管护师：

护 师：

护 士：

五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理

章X护士长：今天是中医护理查房，查房内容为：消化道溃疡出血期的护理，通过查房提高大家对消化道溃疡认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。

（一）简要病史：

患者林X，男，85岁，因“呕血，黑便1天”于2015年3月2日 10:00入院。患者入院前一晚无明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次，伴鲜红色血块，非喷射性，量约500ml，伴头晕、乏力，无心悸、反酸、嗳气，无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状，每次量约100ml。患者于入院当天7am再次出现呕吐鲜红色胃内容物2次，非喷射性，量约1000ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不清、晕厥、抽搐，无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。于我院急诊查血常规：WBC 8.61*10^9/L,Hb 110g/L,PLT 103*10^9/L,拟“上消化道出血”收入院。起病以来，患者面色萎黄，无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染，无尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡眠欠佳，近期没有明显消瘦。否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认药物食物过敏史；否认外伤史和手术史。无输血史。患者不嗜烟，饮白酒40余年，每天约100ml。

测T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg

专科体查结果：神清，面色萎黄，营养稍差，皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣，肝掌（+），全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及，胆囊未及。Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛；双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。

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深圳市盐田区人民医院

三级护理查房规范（试行）

护理三级查房是上级护士（护士长或专科护士、护理组长或高级责任护士）对下级护士护理病人的情况进行的护理查房，依据广东省卫生厅护理工作管理规范的要求，我院在全院开展三级护理查房，规范及要求如下：

一、目的

1、充分发挥护理专家的指导作用，及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。

2、了解病人情况，掌握责任护士工作质量及业务水平，随时指导责任护士，保证病人达到护理效果，为病人康复提供最佳途径。

3、形成初级责任护士—护理组长（高级责任护士）—护士长（专科护士）的三级质量保证体系，个性化的护理措施及时、有效。

二、三级护理查房的意义

1、整合护理团队的资源，发挥高素质专科护理人才的作用，提高专科护理质量，在一些特殊情况下，也可成为法律依据。

2、提升专科护士的专业素质，增强护理人员主动性学习的积极性。

3、有利于分层次使用护理人员，增强护理人员的业务成就感、工作自豪感。更重要的是可作为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。

4、可提升护理服务质量，提高病人满意度。

三、护理查房的用物准备

1、护理查房时需要携带必要的查房用品，以在护理查体时应用。根据不同查房使用不同用物。

2、护理查体时的用品分为基本用品及专科用品，应根据病种的需要携带齐全，以保证查房的顺利进行。

（1）基本用物：治疗车、病历、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、快速手消毒液。

（2）专科用物：皮尺、扣诊锤等。

四、参加人员及站位要求

1、参加人员：各级在班护理人员。注（各科可根据查房时间安排调整） 1

2、站位要求：护士长、上级护士（主查人）站在病人右侧，管床护士（或夜班交班护士，报告病情）站于病人左侧，其余人员按层级高至低依次站管床护士周围。

（注：本条内容各科要求可根据实际情况调整）

3、人员要求：按要求着装，态度认真，精神饱满，用普通话表述，语言简明扼要、重点突出，描述内容客观、真实、准确，对易引发护患纠纷的语言及内容要注意回避。

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三级护理查房流程

三级查房每周查房1-2次,根据病人的病情和需要,结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。每次业务查房15分钟左右完成。 查房人:护士长或专科护师。 参加人员:护士长或护理组长,高级责任护士,管床责任护士,学生。

目的:指导培训护士,解决疑难问题,检查核心制度落实情况,了解病人对护士工作和护理质量的满意情况。

查房方式与手段:询问病人,评估病人,查看病历,听下级护士汇报,检查各种登记本等。 流程：

1、准备物品：查房车、必要的病历资料、血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液及专科用物（如皮尺、叩诊锤等）

2、入室与出室：查房者、管床护士、其他护士、推车。（可根据情况调整）。

3、站位：病人右侧—查房者病人,左侧—依次为管床护士、护士、护生。床尾—推车 4、查房者问候病人，向病人及家属说明查房及目的。

5、管床护士报告病人病情及护理情况：以24小时为主，主要为诊断、主要症状及体征、主要用药和治疗、生命体征、特殊管道、专科护理情况（护理问题、护理措施及效果），提出护理难点或需要解决的问题。

6、查房者进行专科护理检查，与患者及家属交流，了解情况。

7、查房者评价护理效果，指导下一步护理措施，对病人及家属进行健康指导。 8、查房者将指导意见如：口腔护理，书写于“护嘱执行单”，下级护士执行。 9、查房者总结，感谢患者及家属的配合。

查看病人 主管护士/夜班护士介绍主要问题 护士发言、提问 护长、护理组长指导、讨论、总结，定出具体护理措施 主管护士记录、实施。

二级护理查房流程

二级查房每班相对固定时间查房至少1次,特殊情况可增加。A班组长(高级责任护士)根据本班重点对象,结合当天上班护士的资质和水平情况作评估。对本组危重病人和特殊病人针对性选择性进行护理业务查房。 查房人: 护理组长/高级责任护士。

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三级护理查房

时间：20xx年4月30 16：00

地点：外四科医生办公室

参加人员：

内容：直肠癌病人的护理

主讲人：

病历汇报：患者xx，男 ，60岁，因xx来院，门诊于20xx年4月3日以直肠癌收入院。入院后完善相关检查，定于20xx年4月6日在全麻下行直肠癌根治术，

术前护理：

1．心理护理

A、鼓励患者诉说自己的感受，暴露自己的心理，我们要耐心倾听其因疾病所致的恐惧和顾虑。

B、根据患者的心理承受能力，与家属协商寻求合适时机帮助患者尽快面对疾病，介绍疾病的相关知识及治疗进展，介绍手术的必要性，使其树立战胜疾病的信心，能积极配合治疗和护理。

C、做结肠造口（人工肛门）时医护人员应耐心解释结肠造口的必要性，使患者认识到自己不是一个废人，而是一个基本上能正常工作及娱乐的正常人。

（2）营养支持

A、鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。

B、与家属交代饮食的重要性，取得合作；注意饮食卫生，防止肠道

C 必要时，根据医嘱给予肠内营养或肠外营养，并做好宣教。

（3）肠道准备

a、术前三天进少渣半流质饮食，术前两天进流质饮食。b、术前三天，番泻叶6g泡茶饮用或术前两天口服硫酸镁，每日上午一次。术前两天晚用肥皂水灌肠一次，手术前一天清洁灌肠。c、口服抗生素，抑制肠道细菌。d、因控制饮食及服用肠道抗生素，使维生素K的合成和吸收减少，需补充维生素K。

b、甘露醇口服肠道准备法：术前一天禁食、静脉补液，16：00时口服20﹪的甘露醇250毫升（加等量热水），半小时内饮水2000毫升，达到清洁肠道的效果。但因甘露醇在肠道内被细菌酵解，如在术中使用电刀可产生易引起爆炸的气体，应予以注意；老年体弱者、心、肾功能障碍者禁用。

（4）协助患者做好各种检查及手术前常规检查，做好健康教育。

术后护理：

A、严密观察生命体征变化，根据病情每1-2小时监测一次，或根据医嘱给予心电监护，病情平稳后延长间隔时间

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患者张开勇，男性，55岁，因“上腹痛6小时”于20##年4月15日22：00急诊留观。患者既往有“胆囊结石”，“酒精性肝炎”病史。患者于6小时前无明显诱因下突然出现上腹部持续性总闷痛、阵发性加剧性呕吐，呕吐非咖啡色胃内容物3次，无胸闷胸痛，无畏寒发热，大、小便正常。查体：T36.1℃，P 58次/分，R 19次，BP 107/87mmHg， 精神疲倦，全身皮肤及巩膜无黄染，心肺无特殊，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，留观前未作任何辅助检查，入院诊断考虑：1、急性结石性胆囊炎；2、酒精性肝炎；3、肝胆道感染？入院后遵医嘱予禁食、解痉、止痛制酶护胃护肝治疗。完善相关检查，经治疗后，患者症状有所缓解。辅助检查结果示：肝功8项：ALT↑，AST↑，GGT↑，TBA↑；胆红素三项：总胆、直胆、间胆均升高，尿常规提示有轻度感染，尿胆红素升高，尿胆原正常。心电图胸片无异常。B超提示肝内胆管稍扩大，胆囊增大，胆囊结石1.0 x 0.8cm,胆壁稍增厚，双肾膀胱未见异常，腹部立卧位片提示右上腹致密影。

今早护理查房，患者腹痛症状明显好转无呕吐，但全身皮肤及巩膜出现轻度黄染，小便较黄，遵医嘱予半流质低脂饮食，继续抗炎、护肝护胃、利胆对症支持治疗。现在主要的护理问题：1、疼痛：与胆囊结石、胆汁排空受阻，与胆囊炎有关。2、知识缺乏：缺乏胆石症的相关知识；3、有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻致皮肤黄疸有关。4、潜在并发症：急性胰腺炎。针对以上护理问题，提出以下护理措施，密切观察患者病情变化，倾听患者主诉，观察疼痛部位、性质程度，规律及有无放射痛，腹膜刺激征的出现，疼痛剧烈时遵医嘱给予解痉止痛药物，缓解症状并观察改善情况，做好疼痛评估及时报告医生，同时设好床栏，防止坠床，协助病人采取舒适体位，关心安慰者，分散其注意力；急性发作时遵医嘱指导禁食，缓解期指导患者低脂半流质饮食，少量多餐，忌油腻食物，避免暴饮暴食，多食富含VIT A的水果和蔬菜，嘱其戒烟戒酒，提供相关胆石症、胆囊炎、酒精性肝炎疾病及饮食宣教。让患者更好配合治疗和护理，告知病人相关皮肤巩膜黄染的知识，指导患者保持心态舒畅，注意保持皮肤清洁，如发现黄染加重，皮肤瘙痒及时报告医生；防止并发症的发生，实验室检查血淀粉酶正常，疼痛症状缓解快，无相关并发症发生，现患者入院后经治疗及落实各项措施，现病情稳定，现患者要求明天输液后出院。已报告医生，经劝解后仍坚持出院，现申请解决如何有效快速缓解疼痛的问题及未允许出院而自动出院患者的病情跟踪及随访工作，如何做好更好，汇报病情到此结束，请高级护士指导。

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2月三级护理查房

一、时间：20xx年2月18日16:00

二、地点：急诊科

三、主持人：章莉护士长

四、参加人员：

副主任护师：陶 琼

主管护师：万艳芳

护 师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍

护 士：吴 丹、王群、岳 澜、罗芮、张颖、张露露、梅 豆、靳 艳

五、查房内容：眩晕的护理查房

（一）简要病史：

患者吴智伟，1床，女，82岁，“因头晕、头胀， 并伴有发热、咳嗽、咳痰1周。”与1月18日入院。现病史：患者发现血压升高10余年，最高血压达220/130mmHg，偶有头晕，头胀发作，平时常服“珍菊降压片”等平时不常测血压。患者发病以来，精神一般，胃纳一般、仍有咳嗽咳痰，痰为白粘痰，量较少；偶有头晕，头胀发作。夜眠欠佳、大便不畅、小便正常，刻下：眩晕耳鸣，头痛且胀，面色潮红，急躁易怒，少寐多梦。

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP194/104mmHg

（二）辅助检查

肝功能、肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱、TNT、甲状腺功能基本正常；血常规：WBC7.35×10^9/L，N73.9%，RBC3.89×10^12/L，HG111g/L,Plt255×10^9/L;血糖：6.96mmol/L;BNP431pg/ml。（4-19）心超：左房、左室扩大，左室壁增厚，室壁收缩活动减弱，二尖瓣、主动脉瓣见中度反流，二尖瓣VE<VA；胸部CT：两肺炎症，两侧少量胸腔积液，右下肺大泡；心电图：窦性心律，偶发房性早搏，T波改变；24小时动态血压：最高149MMHG，最低107MMHG，血压昼夜节律性消失；HOLTER：窦性心律，房性早搏，短阵房性心动过速，房室连接处早搏，多形性室性早搏，T波改变；头颅MRI：两侧大脑半球多发缺血灶和腔隙灶；两侧上颌窦、碟窦和左侧筛窦炎症，两侧中耳乳突腔内少量积液。

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