篇一 :外科完整病历范文(完整)

外科完整病历范文

性别:女      住址:广州市新港东路

年龄:43岁  入院日期2009-5-25

婚否:已     病史采集日期2009-5-26

籍贯江苏阜宁县 病史记录日期2009-5-25

民族:汉族      病情叙述者本人

  主诉 左侧乳房肿块5月。

  现病史

患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。

  过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

  系统回顾

  五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。

  呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

  循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。

  消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

  血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

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篇二 :大病历模板-住院病历

住  院  病  历

主诉

现病史

既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。

个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。

月经及婚育史:月经初潮 岁,经期 天,周期 天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。

家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。

体  格  检  查

体温 ℃     脉搏 次/分     呼吸 次/分     血压 mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。

皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结:全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部:头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。头发色黑,分布均匀。

:眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在

:耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。

:鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛。

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篇三 :住院病历模板

姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124

住 院 病 历

姓 名

年 龄

民 族

籍 贯

入院时间

联系电话 左承标 58岁 汉族 武夷山 性 别 男 婚 姻 已婚 职 业 粮农 住 址 吴屯乡枫口 20xx年9月22日13:记录日期 20xx年9月22日13:30 30 135xxxxxxxx 过敏史 未发现

可靠程度 可靠 病史叙述者 患者本人

主诉 : 左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时

现病史: 患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤,当即疼

痛,流血,活动正常,自行往伤口上涂抹清凉油,行简单包扎后急

来我院就诊。患者自病以来无体重减轻,饮食差,睡眠差、二便正

常,精神尚可。

既往史: 平素身体健康,无急慢性传染病及传染病接触史;无“肝炎,肺结

核”等传染病史,无“高血压,糖尿病”史。预防接种史不详;无

手术外伤史;无输血史;

个人史: 出生生长于原籍。二十岁开始吸烟,3包/天。二十岁开始喝酒,2

瓶/餐。未到过流行病疫区,无特殊嗜好,无毒物接触史,无重大精

神创伤史。

婚姻史: 25岁结婚。婚后育有三子一女,妻子及儿女身体健康。

家族史: 父母已逝,死因不详,家族中否认“高血压,糖尿病”等遗传病史。

否认“肝炎,伤寒,肺结核”等传染病史。

体 格 检 查

一般情况 : 体温37.1℃,脉搏67次/min,呼吸20次/min,血压138/75mm

Hg,发育正常 ,营养中等,被动体位,神志清楚,对答切题,

查体合作,慢性病容。

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姓名 左承标 科室 外科 病室 204 床号 4 住院号 1124

皮肤、粘膜: 无明显黄染,无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

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篇四 :外科完整病历范文(完整)[2]

普外科大病历

姓名:恰xx  住址:福贡县上帕镇xxx村

性别:女 工作单位:无

年龄:43岁 入院日期:20xx年10月21日11:20

婚否:已婚 病史采集日期:20xx年10月21日11:10

籍贯:怒江州福贡县 病史记录日期:20xx年10月21日14:50

民族:傈僳族 病情叙述者:患者本人

主诉:左侧乳房无痛性肿块5月。

现病史:患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳,肿块继续增大,遂来我院门诊就医,B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来,患者无高热、午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。体重无明显变化。

既往史:平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。

个人史生:于原籍,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。

月经史:13岁初潮,经期5到7天,周期28到30天,量中等无血块,无痛经,40岁绝经。

家族史:父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。

系统回顾

五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。

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篇五 :住院病历范文

首次病程记录 XX年XX月XX日15:30

患者林XX,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。主因“反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月”于XX年XX月XX日下午15时门诊以“慢支急性发作,慢阻肺”收入院。

一、 病例特点:

患者林XX,老年男性,自19xx年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。(现病史,简要)……既往:平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,19xx年曾患“流感”。20xx年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。19xx年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。查体:(阳性体征及重要的阴性体征)…辅助检查:血常规:血红蛋白156.0g/L,红细胞4.8×1012/L,白细胞11×109/L,中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%。X线胸片:示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。

二、拟诊讨论:

(一)初步诊断及诊断依据:

1、慢性支气管炎急性发作: ①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现;②19xx年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上,近两年终年不停;③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据19xx年由全国慢支会议制定的诊断标准,慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后,咳嗽、咯黄色脓性痰,肺部有干、湿罗音,白细胞11×109/L,中性80%,为慢性支气管炎急性发作表现。

2、慢性阻塞性肺气肿 :①68岁之老年男性;②有22年咳嗽、咯痰史,并有逐渐加重的呼吸困难,开始仅在上楼、干重活时气急,近两年静卧亦觉气急;③体检有肺气肿征;④X线示两肺透亮度增加,肋间隙增宽。根据患

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者劳动力丧失,静卧亦有气短及绀,故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚,无肺性脑病表现。

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篇六 :外科病历模板



科别:外科                   床号:7床                       住院号:12088

                 

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篇七 :外科完整病历范文(完整)

住院病历

姓名:耿佳 职业:无

性别:女 住址:平度市白埠镇耿家集村

年龄:6岁 病史供述者:本人、亲属

婚姻:未婚 可靠程度:可靠

籍贯:山东平度市 入院日期2010-9-16 15:53:00

民族:汉族 记录日期2010-9-16 16:55:00

主诉 颈部疼痛、活动障碍3月余。

现病史 患者于3月前无明显诱因出现颈部疼痛、活动障碍,无四肢疼痛、麻木、无力及间歇性跛行,无头晕头痛、无恶心、呕吐,无心慌胸闷,无腹胀腹痛,无寒战、发热,于2010-10-3行颈椎椎体CT+三维重建示齿状突骨骺分离并前脱位,遂来诊。自患病以来,饮食睡眠可,大小便可,体重无明显增加。

既往史 平素身体一般,既往先天性痴呆6年,否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

系统回顾

五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。

呼吸系统:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系统:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。 消化系统:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系统:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

泌尿生殖系统:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系统:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

肌肉骨骼系统:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

个人史 生于原籍,无外地久居史,未到过疫区,无地方病居住史,否认冶游史,无职业及病毒暴露史,无吸烟饮酒史。

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篇八 :外科 电子病历 模板

××××××××医 院

入 院 记 录

(第 次入院)

姓名: 科别:外科 床号: 住院号:

姓 名: ×××

性 别: ×

年 龄: ×岁

婚 姻: ×婚

出生地: ××

民 族: ×族

主 诉:××××××××××××。 职 业: ×× 工作单位: ×××××× 住 址: ××××××× 供 史 者: ×××(可靠) 入院时间: ××××年×月×日 ×时×分 记录时间: ××××年×月×日 ×时×分

现病史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

既往史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

个人史:××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

家族史:×××××××××××××××××××××××××××××。

体 格 检 查

T:×. ×℃ P:×次/分 R:×次/分 BP:×/×mmHg ×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。

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