死 亡 证 明（存根）
兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址 ，身份证号码 ，于 年 月 日死亡注销户口。
特此证明
承办人：
派出所（盖章）
年月
------------------（ 年） 公 所户字 号------------------
死 亡 证 明
兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注销户口。
特此证明
年月
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篇三 ：死亡证明书
第四章 附件
附件1：《死亡医学证明书》及填写要求
附件1-1：《孕产妇死因登记报告副卡》及填写要求
附件1-2：《5岁以下儿童死因登记报告副卡》及填写要求
死亡医学证明书背面样式：
附件1-1：孕产妇死因登记报告副卡
《孕产妇死因登记报告副卡》填写说明
编号：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写死者姓名，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
计划内外：指本次怀孕和生产是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。
文化程度：以已毕业的文化程度为标准，如曾上过高中，但未毕业，以初中文化程度计。
经济水平：此项为估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。
居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其它项目中。
孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。包括孕满28周及以后的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。双胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一产次。
人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。
末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不祥者则年月日全填9，即9999年99月99日。
分娩时间：按公历日期填写，时间必须填写，按00~23点的格式填写；不祥者填99；如未分娩或28周以前流产者，此项填0。
分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者，此项填0，不详者填9。.省(地、市)级医院指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院；县(区)级医院指县区级医院及与此相当的军队、厂矿医院；乡、镇、街道医院也包括平级的厂矿医院。
死亡地点：类型定义同分娩地点。
分娩方式：臀牵引术、胎头吸引、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。
新法接生：指四消毒：即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。
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篇五 ：居民死亡证明书
居民死亡医学证明书
第一联 出证单位
保
存
居民死亡医学证明书
第三联
户籍管理部门保存
居民死亡医学证明书
第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联
殡 葬 管 理 部 门 保 存
居民死亡医学证明书
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篇六 ：死亡证明书
死 亡 證 明 書
病歷號碼： 死亡證字：
註：死因將來如發現錯誤，惟錯誤係在當時難以避免情況下發生時，診斷者不負法律上之責任。 注意事項：一、請攜此證明死亡事件發生或確定後三十日內向戶政事務所辦理死亡登記。
二、為避免承受不必要的繼承債務，宜注意在法律規定時間內向法院聲請辦理限定或拋棄繼承。
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篇七 ：有关死亡证明的表格
附件1：
常州市《居民死亡医学证明书》使用流程图
附件2：
常州市居民死因登记报告管理工作规范（试行）
一、目的
死亡报告监测统计工作是通过持续、系统地收集社区人群死亡资料，研究人群死亡水平、死亡原因及其变化趋势和规律的一项十分重要的基础性工作，是制定社会经济以及卫生事业发展规划和卫生政策、评价人口健康水平及社会卫生状况的重要依据。为进一步规范全市社区居民死亡登记报告工作，提高死亡统计工作质量和死因统计数据的全面性、准确性、有效性，特制定本规范。
二、内容和方法
（一）死亡登记对象范围：凡在本市辖区内死亡的所有人口，在死亡后均应填写《居民死亡医学证明书》；非本市户籍者包括港、澳、台同胞和外籍公民，填写《居民死亡医学证明书》仅作为办理火化手续的凭证，不作为本市居民死亡统计对象。
（二）死亡个案登记：
１、医院死亡个案：凡因病等原因死于医疗卫生机构内者，《居民死亡医学证明书》由经治医生填写，死亡原因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要辅助检查结果及诊治经过记录填写在《居民死亡医学证明书》第二联背面的调查记录栏内，新生儿死亡应由诊治医生或接生员（助产士）填写《居民死亡医学证明书》。
２、家庭死亡个案：由所在地社区卫生服务机构（社区卫生服务中心或社区卫生服务站）填写，医生根据死者家属或知情人提供的死者生前病史、体征或医学诊断填写死亡调查记录，由居委会（村委会）盖章证实，家属签字认可。家属凭此证明去乡镇（街道）社区卫生服务机构，由其医生进一步核实调查后对死因进行推断，填写《居民死亡医学证明书》。
3、其他场所发生的死亡个案：由负责救治的医生填写，接诊医生根据死者家属或知情人提供的死者生前病史或体征，进行死因推断，填写《居民死亡医学证明书》，在第二联背面调查记录栏内做好相应的记录，如果在救治过程中死亡或在送医院时已死亡者，也可由相应接诊医疗机构填写。
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