医 院

住 院 病 案

内1 科：床 住院号：

姓 名： 性 别： 女 病案号：

年 龄：81岁 婚 况：丧偶

职 业：居民 出生地： XX

民 族：汉 国 籍： 中国

家庭住址或单位： 邮 编：402260

入院时间：/11/30 10:40m 病史采集时间：/11/30 10:40m

病史陈述者：患者 可靠程度：较可靠 发病季节：

问 诊：

主 诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1天。 ＋

现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。

既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心丸”后约3—5分钟上述症状消失，曾到我院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1年。余系统回顾无重要发现。

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蓝 田 县 张 家 坪 卫 生 院

住 院 病 历

合疗证号

姓名：XXX 性别：男 年龄36岁 婚姻状况：已婚 籍贯：陕西、×× 职业：农民 户口地址：××县××乡××坪1组 工作单位及地址： 永久通讯处： ××县××乡××坪1组 入院日期：2011.5.26 病史叙述者：本人，可靠

呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。

2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为

内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃，以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴。

既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。

体格检查： 体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容。神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大。头颅端正无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇稍发绀，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰，叩诊音清，两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动，未触及细震颤。心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧0.5㎝处，波动范围约1.5cm，心率90次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头

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  医  院

住院病案

内  科 ：  床                                                住院号：

姓  名：                    性  别：  女                    病案号：

年  龄：52岁                      婚  况：  已婚 

职  业：农民                       出生地：  XX

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黄亮 女 53岁 急内 观5床

20xx年5月16日14时30分 首次病程记录

患者黄亮，女性，53岁。因腹痛、腹泻1天于20xx年5月16日14时30分自行入院。

一、病例特点：

1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。

2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸，小便正常。无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。

3、既往体健。未发现药物、食物过敏史。

4、体格检查：T：37.1 0C，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg。神志清楚，无脱水貌，查体合作。瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。

便常规：WBC：8-10/HPF，无粘液及脓血。

二、初步诊断：

黄亮 女 53岁 急内 观5床

急性胃肠炎

三、诊断依据：

1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。

2、体格检查：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg。神志清楚，无脱水貌，体查

合作。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。

3、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。

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住院病历

姓 名： 何泽环 职 业： 散居儿童

性 别： 男 工作单位： 无

年 龄： 1岁1月 联系电话： 158xxxxxxxx

婚 否： 未婚 出生日期： 2010-05-27

民 族： 汉族 入院日期： 2011-07-02 13:10:00

出 生 地： 南京 常住地址：南京市建邺区兴隆大街79号 证件类型： 身份证 证件号码： 无

联系人姓名： 唐晓兰 联系人电话： 158xxxxxxxx

发病节气： 春分 病史陈述者：患儿妈妈 (注明与患者关系) 记录日期：2011-07-02

主诉：呕吐间作7月，再发6天

现病史：患儿6个月大时无明显诱因出现呕吐，无发热，无腹泻，至儿童医院就诊治疗（具体治疗不详）后缓解，其后患儿频繁出现呕吐，进食、饮食后多发，大便稀，多夹不消化食物，大便次数正常，有时可伴发热咳嗽，经推拿、中药口服或补液等治疗后，症状可缓解。6天前患儿再次出现频繁呕吐，食入即吐，患儿食欲可，精神可，至儿童医院就诊，经补液、止吐等对症治疗后，呕吐症状未明显缓解，今至本院门诊就诊，现为求进一步系统诊治收住入院。入院时症见：患儿精神可，哭闹明显，哭时有泪，呕吐次数具体不详，呕吐为胃内容物，无发热流涕，无咳嗽气喘，大便质稀，夹不消化食物，未见粘液及脓血，今日大便一次，夜寐欠安，小便量正常，色黄。

既往史：既往否认“高热惊厥”史，否认“肝炎、结核、麻疹、水痘”等其他传染病病史，否认重大手术外伤史及输血史。

个人史：G1P1，足月剖宫产，生长发育同同龄儿，预防接种按时进行。 过敏史：否认药物食物及其他过敏史。

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主诉：解黄色稀水样便伴呕吐1天。

现病史：其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。

既往史：既往体健。无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血史。按时进行预防接种。

个人史：患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情况好，生后母乳喂养，适时添加辅食，食欲一般，生长发育一般。

家族史：家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他人体健。无家族遗传病史。生活环境一般，周围无传染病流行。

体　格　检　查

T 37.7℃  HR120次/分　R32次/分　体重10.5kg   

一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。

皮肤粘膜：皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出血点。

淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅外形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，无鼻扇。口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧对称。气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓：两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

肺脏：双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。两肺语颤对称，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

周围血管：无奇脉或水冲脉，无枪击音，未发现周围血管征。

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*****省人民医院

姓名：*** 住院号：2012741 20xx年05月31日09:50 首次病程记录

***,女,33岁,因“腹痛7小时”于20xx年05月31日09:50 入院，病史自述，可靠。

病例特点：1.中年女性，急性起病。

2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治不详),病情无明显缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.

3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.

4.辅查:20xx年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.

拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：

腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确. 鉴别诊断:1.急性胆囊炎 患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.

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