主诉:
现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。末次月经:20##-2-15,量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。
既往史:既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。
个人史:自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。
月经史:14岁初潮,周期28-30天,经期6-7天,量多(每天换4个卫生巾),色红不凝,无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg。
婚姻史:初婚年龄23岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。
孕产史:孕2次,产0次,人流1次,药流0次,自然流产0次,引产0次。早产0次,足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产),末次妊娠时间:20##年01月,终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无
家庭史:父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。
中医望闻切诊:
神色形态:神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。
声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。
皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。
舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲。
脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。
…… …… 余下全文