篇一 :产科护理病历

产 科 入 院 记 录

姓名 王玉花 年龄 28岁 床号 21 孕41+5周 一胎0产

入院日期 19xx年5月1日 入急诊室时间 19xx年5月1日6:00时

入休养室时间 19xx年5月1日6:30时

入院方式 急诊 末次月经 19xx年7月12日 预产期 19xx年4月19日

胎膜 未破(破膜日期、时间 羊水量 ml 颜色)

一周内腹泻史 无 肝炎史 无 盆浴史 无 性交史 无

主诉 停经41+5周。头痛、头晕2天,加重1小时

现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛,无眼花、耳鸣、未胜任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,收入院。患者停经16周有胎动感,停经20周时感冒,发热一天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。大便正常,每日1次。尿少、色深。睡眠好。

过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天愈,否认其他急、慢性传染病史。

生育史 0-0-0-0 计划生育 无

体格检查

一般状况 营养中等 贫血 中度 浮肿 + 其他 无特殊

体温 36.7℃ 脉搏90/min 呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa

基础血压 16/9.3kPa(120/70) 五官 无异常

胸部 心界扩大,心率90min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰,未

闻及干、湿罗音。

腹部 肝 肋下未触及,无叩击痛脾 肋下未触及,无叩压痛

形状 膨隆 宫缩间隔 持续 性质

胎位 LOA 胎心位置 胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm

…… …… 余下全文

篇二 :护理文书的书写及护理病历模板

清远市新城医院

护理文书

书写规范及模版

      编    制:护理部

                 编制日期:20##年11月10日

为了加强我院护理文书的管理工作,规范临床护士行为,提高护理文书书写质量和效率,根据《广东省卫生厅医疗文书写规范》要求,特制定本规范。

第一章:体温单的书写内容与格式

体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下:

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,采用12小时制记录,不书写计量单位。

二、 楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、病区、床号、入院日期、住院号,均使用正楷字体书写。

三、一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数、产后天数等。

(一)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如20##-01-11)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如01-11),其余只填写日期。

(二)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。

(三)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。例如“1/4”(1代表第二次手术第一天,4代表第一次手术第4天);例如“1/4/10”(1代表第三次手术第一天,4代表第二次手术第四天,10代表第一次手术第十天)以些类推。

(四)产后天数:自生产次日开始计数,连续书写14天。

(五)体温、脉搏描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

1.体温。

(1)40℃-42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按12小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。说明:00:00-04:00à上午2;04:01-08:00à上午8;08:01-12:00à上午10;12:01-16:00à下午2;16:01-20:00à下午6;20:01-11:59:59à下午10。

…… …… 余下全文

篇三 :妇科护理病历

妇科护理病历

入院病历

姓名:卢芝香

性别:女

年龄:40岁

入院日期:2011-9-1

主诉

发现腹部包块1年,近3个月明显增大。

现病史

患者自20xx年8月7日开始胃寒,继之下腹部间歇性隐痛,伴恶心,但无呕吐。10天后,突然下腹部疼痛,发热,服退热药无效,后经妇科检查,诊断为慢性盆腔炎急性发作,经中、西医治疗90天,症状逐渐好转,于出院前妇科检查,子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力,腹胀更加明显,并感腹部肿块增大,全身轻度浮肿,双下肢尤明显,服利尿药后,水肿可消退,但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。

月经以往尚规则,但近3个月周期提前、经期延长(7~10)/(20~25)天,量多,色鲜红,伴血块,且有痛经。患病以来,体重无明显减轻,大便无异常。近2个月来,每日夜尿45次,但无尿痛、尿急;尿液清。

体格检查

一般情况:体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,表情自然,神志清楚,应答切题,检查合作。

检验及其他检查

血像:血红蛋白100g/L,白细胞8.6×109/L,中性80%,淋巴20%。。

尿常规:蛋白微量,白细胞1~2/HP,红细胞0~4/HP。 肝、肾功能:正常。

初步诊断

1.子宫肌瘤,多发性

2.输卵管积水,双侧 2.慢性盆腔炎

患者40岁,因发现腹内包块1年,近3个月明显增大,门诊行B型超声波检查,提示“子宫肌瘤”可能,要求手术治疗。术前给病人备皮备血,并交待注意事项。术后保留导尿管通畅,血压平稳,主诉切口疼痛,必要时遵医嘱予哌替啶止痛。

2011-11-10

术后第1天,体温38℃,主诉咳嗽、咯痰。检查:腹部切口洁净而干燥,阴道无分泌物。保留导尿管持续开放。

2011-11-11

术后第2天,体温38.1℃。咳嗽仍较剧,痰不易咯出。嘱病人多翻身活动。今已肛门排气,上午遵医嘱拔除保留导尿管。 2011-11-12

…… …… 余下全文

篇四 :护理病历范文

李**,男性,65岁,农民。

主诉: 咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。

详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2~3个月。六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38 ℃ 左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。

既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。

生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。

身体评估:T:38.7 ℃ P:100 次/min   R:26 次/分  ,BP18.0/12.0 kPa  .神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100 次/min    ,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。

实验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10%

X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO2  6.67kPa, PaCO2   8.35kPa

…… …… 余下全文

篇五 :护理病历范文示例

护理病历范文

【病人资料】
姜某,男性,15岁,高一学生。
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治,收入院。病人发病以来,常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。
心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。四肢及脊柱发育正常,活动好。无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。
心电图:正常。
胸片:正常。
入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。1周后,尿量达2500ML/d,查尿常规:BBC2~3/HP,蛋白质阴性,抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能:BUN9mmol/L,Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一)恐惧
与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:紧张,担心疾病的愈后。
(2)客观资料:肉眼血尿。
2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。
(二)排尿异常
与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉腰背部酸胀。
(2)客观资料:尿检红细胞满视野。
2 预期目标 病人 周内红细胞消失,尿检正常。
(三) 体液过多
与肾小球滤过率降低,钠潴留增多有关。
1诊断依据
(1)主观资料;主诉尿量减少。
(2)客观资料:眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人 周内水肿消退。
(四)头痛
与水钠潴留,肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1)主观资料:病人主诉头痛,视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。
(五)疼痛
咽痛,与炎症反应,感染有关。
1 诊断依据
(1)主观资料:病人主诉咽痛2周。
(2)客观资料:咽拭子培养 溶血性链球菌。
2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。
【护理计划表】

…… …… 余下全文

篇六 :护理病历范文

慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。

【病人资料】

王雄,男性,58岁,无业。

主诉: 咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。

详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2~3个月。六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38 ℃ 左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。

既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。

生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。

身体评估:T:38.7 ℃ P:100 次/min   R:26 次/分  ,BP18.0/12.0 kPa  .神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100 次/min    ,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。

实验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10%

X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO2  6.67kPa, PaCO2   8.35kPa

…… …… 余下全文

篇七 :产科护理病例分析

王××,女,26岁,已婚,因停经55d,不规则阴道出血3d,剧烈右下腹痛2小时,病人既往月经规律,14岁初潮,5d/28~30d,末次月经20xx年4月5日,婚育史:0-0-1-0。 体检:T37℃,P110次/分,R20次/分,Bp80/50mmHg,下腹压痛反跳痛明显,以右侧为甚,叩诊移动性浊音(+),妇检:阴道内有少量血液,子宫略大,软,后穹隆饱满,有触痛,宫颈举痛(+),子宫右侧可触及肿块,边界不清。

实验室检查:WBC7×109/L,Hb100g/L,尿妊娠试验(+)

1、根据病史资料,初步考虑该病人的疾病诊断是什么?有何依据?还需进行哪项检查?

2、病人主要存在哪些护理问题?

3、就病人现有的护理问题,你首先采取哪些护理措施?

4、此类妊娠并发症将如何处理?

? 2 某女,28岁,因“停经58日,腹痛.阴道出血一日”为主诉入院。患者平素月经

正常,末次月经20xx年2月3日,停经后有恶心.呕吐等反应。停经40日,在我院检查尿妊娠试验阳性,同时B超检查提示“宫内妊娠5周”,昨日下午6时许同房后出现下腹痛,阵发性伴少许阴道流血,无血块.未见组织物排出,无畏寒.发热.头晕.乏力。

? 经带胎产史:初潮12岁,经期5天,周期30天,月经规则。25岁结婚,怀孕3次,

产育0次,20xx年行药物流产1次,20xx年行人工流产1次。白带无特殊。

? 专科检查:外阴正常,阴道通畅.内有中等量暗红色血污。宫颈光滑,宫口闭合,

未见组织物阻塞,抬举痛阴性。妇检子宫软,如孕8周大小,双附件未见明显包块。 ? 实验室及辅助检查:血常规.尿常规正常。B超检查示宫内妊娠8周,活胎。双侧

附件未见异常。

1.该病诊断为何病?

2.写出该病的护理诊断及所应采取的护理措施

3.入院三天后,病人出现腹痛加剧,阴道出血量大如月经量,自诉有肉样物排出。妇科检查:外阴阴道大量血污,宫颈口见组织物阻塞,子宫小于孕周。

…… …… 余下全文

篇八 :护理病历范文

慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。

【病人资料】

李玉龙,男性,65岁,农民。

主诉: 咳嗽,咳痰20年,加重两周,发热1周,神志恍惚1天入院。

详细资料:自20年前有咳嗽,咳白色泡沫样痰。每逢劳累,气候变化或受凉后,咳嗽咳痰加重。冬季病情复发,持续2~3个月。六年前开始有气喘,起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重,平地行走稍快即感气喘,易疲劳,基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状,不易咳出,每日量约30ML,有胸闷,动则气促。1周来发热,体温38 ℃ 左右,伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊,嗜睡。

既往无肺炎,肺结核和过敏史,无高血压,无心脏病史。

生活习惯与自理程度:吸烟史40余年,每天一包,已戒3年。6年来因疾病逐渐加重,不能从事农活,但生活自理,病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估:平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少。家人对病人照顾较好,经济上得到子女帮助。

身体评估:T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏,心音遥远,心律齐,心率100 次/min ,腹软,肝脾未触及,肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿。

实验室检查:血常规:WBC15.0*109/L N90% L10%

X线胸片:肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长。动脉血气分析:ph7.31,PaO2 6.67kPa, PaCO2 8.35kPa 入院诊断:(1)慢性支气管炎,伴肺部感染;

…… …… 余下全文