西医内科门诊病历书写范文(初诊) 徐浦中医院 内科
2011-9-6 (主诉)胸闷、气急10天
(现病史)患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏,予以丹参片2#、Tid 口服,无明显效果,今来我院就诊。
(既往史)原有高血压病2年,不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
(体格检查)PE:一般情况可,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约
5-10 次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(-)。
初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎?
冠心病?
高血压病(Ⅰ级,高危)
(处理)Rx(1)BCG(提示:频发室性早搏)
(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)
(3)心肌酶检查(正常范围)
(4)慢心律片 50mg×
100# 2# Tid po (5)稳心颗粒10gⅹ20包
10g Bid po (6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒
(7)随诊,建议休息三周 (签章)签名:*****
徐浦中医院 内科
2011-9-16 复诊,患者胸闷、心悸较前好转
PE:一般情况可,心率78次/分,律不齐,闻及早搏,约3-5次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛。
初步诊断:病毒性心肌炎
频发室性早搏
高血压病(Ⅰ级,高危) Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏)
(2)丹参片
60# 3# tid (3)继续服用慢心律片,
1# tid (4)注意休息,随诊。
…… …… 余下全文