姓名: [ ] 科别:[ ] 住院号:[ ] 医保号:

性别：[ ] 工作单位：

年龄：[ 岁] 住址：

婚姻：[ ] 供史者：

出生地址： 入院日期： 年 月 日 时 分 民族： 病史采集日期： 年 月 日 时 分 主 诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周

现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。

既往史：无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。

个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。

月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。

家族史：否认家族遗性传病史。

体 格 检 查

查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg

一般状况 发育：正常 营养：不良 面容：急性痛苦病容 喘息貌: 无 其他：无

体位：平卧位 其他（无） 步态：步入病房

神志：清楚 配合检查：查体合作

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病历范例

内科住院病历

姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321

年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人

出生地：北京 民族：汉 国籍：中国

家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700

入院时间:19xx年3月21日15时30分

病史采集时间：19xx年3月21日16时

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

发病节气：春分后1天

问诊:

主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

现病史：19xx年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38?℃，??WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；19xx年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。

个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。

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婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。

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病历范例

内科住院病历

姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321

年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人

出生地：北京 民族：汉 国籍：中国

家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700

入院时间:19xx年3月21日15时30分

病史采集时间：19xx年3月21日16时

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

发病节气：春分后1天

问诊:

主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。

现病史：19xx年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38?℃，??WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；19xx年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。

个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。

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婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。

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全院性护理业务查房

时间：20##年3月12日 15：40

地点：消化内科403病房

主持：骆凤娇

参加人员：护理部主任，各科护士长和护士代表

中心发言人：王婷护师

查房内容：一例上消化道出血病人的护理

病例介绍：消化内科  9床  刘某某  男  17岁  住院号：436607

诊断：十二指肠球部溃疡并出血

现病史：患者于半天前无明显诱因下出现恶心、呕吐2次，非喷射状，为暗红色血性物，量约100-200ml/次，内混有少量食物残渣，排柏油样大便3次，量约150-250克/次，无里急后重，自觉头晕、眼花、乏力、心悸，无畏寒、发热、头痛、胸痛、气促、咳嗽、咳痰、腹痛、尿频、尿痛、尿急、四肢抽搐等，曾在天贵社区医院就诊，具体诊治不详，症状未见好转，转我院治疗。于20##-3-8急诊拟“上消化道出血？”收患者入我区。患者起病后，精神、食欲、睡眠欠佳，体重正常，小便正常，大便如上述。平素体健。未婚。入院体检：T:37℃P:89次/分R:20次/分BP:98/58mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，表情自如，神志清，查体合作。皮肤苍白，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，眼睑无浮肿。结膜苍白，巩膜无黄染。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。
入院后按医嘱完善相关检查，胃镜：1:十二指肠球溃疡（活动期）2:慢性浅表性胃窦炎，予抑制胃酸、营养、输血等对症支持治疗。现病情平稳，无呕血，近两天暂无排大便，继续予对症治疗。

血常规检验结果

护理措施

1、入院时热情接待患者，安顿好床位，并向患者及家属介绍住院须知、科室主任、护士长、主管医生、主管护士，使患者消除陌生感。

2、卧床休息，患者无呕吐，抬高床头15-30℃，可减轻胃酸对食管的侵蚀，减轻烧心感，同时可避免胃内容物吸入肺部发生坠积性肺炎。给予氧气吸入，氧流量3 L/min，12/3上午停止吸氧。

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1.男性,59岁,慢性支气管炎已20年,三年前在劳动时,或上二层楼时出现气促、气急,二年来平地走路较急时也感气急,近半年来在家中活动甚至说话,穿衣,洗漱时亦有气促,气急,受凉感冒尤为严重。体格检查,发现胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,叩诊过清音,肺底下降,听诊呼吸音减弱,并可闻及少许水泡音。X线检查,肺透光度增强,胸廓前后径增大,肋间隙增宽,膈肌下降,膈顶平坦。末梢血检查无异常。请回答下列问题：（1）本病例特点？（2）诊断何病？（3）治疗原则？

2.男性,50岁,半年来慢性呛咳,咔白痰,痰内偶带血丝,自觉乏力消瘦,曾按气管炎治疗,症状时轻时重。近半月来有低热,血痰增多,时有脓性臭痰,经多种抗生素治疗无效。体格检查：T38℃,浅表淋巴结不肿大,右上肺呼吸音弱,可闻及少量湿罗音。X线胸片提示,右上肺有一厚壁空洞,腔内有液平面,空洞呈偏心性,内壁凹凸不平,周围无明显炎性浸润,肺门淋巴结稍肿大。

问题：（1）诊断为何病？（2）需要做哪些检查？

1.男性,65岁,突然心前区痛,持续30分钟,吸入亚硝酸异戊酯后稍缓解,烦躁、呕吐一次。体格检查：血压140/90mmHg,心律齐,90次/分,无杂音,心电图：V1、V2、V3为QS波,ST上移。

（1）诊断为何病？

（2）首要的治疗措施？治疗原则？

2.女性,20岁,三年来常在劳动中出现心慌气短,近年来常出现双下肢水肿,3天前因受凉发热,上述症状加重,伴咳嗽、咯痰、痰中带血丝,不能

平卧,食欲减退,乏力,尿少而急诊入院,既往有关节痛病史。体格检查：T38℃,P130次/分,R24次/分,BP10/70mmHg,半卧位,颈静脉怒张,两肺底闻及湿罗音,心尖区闻及舒张期隆隆样杂音,腹平坦,肝大,有压痛,双下肢凹陷性水肿,胸部X线透视：左房、右室大,肺部有淤血。

（1）提出诊断？

（2）该患者最有意义的辅助检查特征及如何治疗？

1.女性,28岁,突然左上腹部疼痛伴恶心呕吐6小时。患者于6小时前晚餐进食过多脂肪食物约一小时后,突然感左上腹部疼痛不适并逐渐加剧,间歇性向左肩放射,伴频繁恶心、呕吐,吐出食物残渣及胆汁胃液等,随即进医院诊治。既往史:身体健康,无任何传染病史。查体:T38.5℃,P102次/分,R25次/分,BP15.5/9kPa,呈急性病容,表情痛苦,强迫体位,弯腰捧腹体态,头额出汗,呼吸稍快,面容略显潮红,皮肤巩膜无黄染,头颅五官无异常,局部肌紧张及反跳痛,肠鸣音活跃,实验室检查:RBC3.5×109/L,Hb100g/L,

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患者：李××，男， 24岁， 汉族， 于20xx年6月20日 入院。

主诉：因头晕、记忆力下降、 言语不利15天入院。

现病史：患者15天前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，与体位无明显关系，并伴有记忆力下降，言语不利，右侧肢体无力，无头痛发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无一过性黑矇，无意识障碍。在家未在意，头晕不缓解，记忆力逐渐减退，有时不能识物。在家未治疗，来我院门诊就诊，行头颅CT显示多发脑梗塞，收入神经内科病房。

既往史：体健，近2月无受凉感冒史。

个人史：生于本地，无异地居住史。23岁结婚，无子女。有吸烟史5～6年，3～4支/天。无酗酒史。

家族史:父亲46岁时去世，为突发疾病，死因不祥。母亲健在。无兄弟姐妹，否认家族遗传病史。

查体：T 36.3℃，住院期间体温未超过37.2℃。脉搏76次/分，血压120/80mmhg。神志清，精神好，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、红肿、皮疹及结节，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双颞部无压痛，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。颈软，颈动脉无异常搏动，颈动脉听诊区未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率76次/分，心律规整有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。躯干四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统查体：神志清，精神好，言语欠流利，命名性失语，记忆力及计算力下降，双瞳孔等大圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，示齿右侧口角低，伸舌右偏，右侧肢体肌力5-级，右巴氏征中性。感觉无明显异常。脑膜刺激征阴性。余神经科查体均阴性。

诊疗经过：入院后给予降颅压，改善脑代谢，抗血小板聚集，对症处理，于08年6月23日行脑血管造影，08年7月1日行腰穿检查。

辅助检查：

08年6月21日血常规，尿常规，大便常规，凝血常规、血沉均正常。生化全项：甘油三脂2.02mmol/L,总胆固醇3.24mmol/L, 高密度脂蛋白0.89mmol/L，低密度脂蛋白

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医学专业大学生消化内科实习周记范文总结2015

实习一周了，回想起来觉得收获挺大的。7月16号我开始了正式的临床实习。第一天到消化内科的时候，觉得一切都那么陌生，不知道自己该干什么。不过还好，我的带教老师人很好，告诉我开始的时候是有些迷茫，慢慢就好了。后来每天的第一件事情就是跟着师父查房，贴化验报告单···

7月17号，上午依旧跟着老师查房，然后向超哥学习了正确的测血压的方法。

18号第一次听到有病人称呼我为医生，这是我最开心的。晚上加班，收了一个脑出血的病人，到病房的时候已经昏迷了。和老师一起忙绿着，那一晚我觉得医生这个职业我没有选错，让我有一种成就感。就像心术里说的一样：人这一生有三样东西是最不能缺少的，那就是信、望、爱，在那晚我看到了。看到那个病人的家人泣不成声，我哭了。

19号，早上查了房过后，便和老师去做了胃镜，了解了做胃镜的全过程，自己还亲自尝试了。我想说，师父人真的很好，躺在病床上她看出我很害怕，一直在旁边鼓励我。下午我自己到了病房查房，第一次向病人问病史，其中还有一个阿姨夸我很细心，让我乐呵了半天。

20号，看到一个腹水的病人，接着看另一个老师做了腹腔穿刺。

21号老师让我尝试自己给病人腹腔穿刺，她在旁边看着。做了常规消毒后，拿着针我的手有点抖，毕竟是第一次在真人身上扎针。老师手握着我的手交我应该从哪个方向进针，什么时候转换角度。学会了腹腔穿刺，这是我当天最大的收获!一周的学习，让我深刻的感觉到，当我穿着白大褂在病房与办公室出入的时候是那么的神气!我会继续努力的!

来消化内科已经两周了，对这里也慢慢的熟悉了。现在的我可以说一口重庆话向病人询问病史，自己记录。我发现我喜欢上了这里。喜欢这里的人、这里的事。每天早上来到科室，医生们都会闲聊几句，聊八卦，聊琐事。总之，笑声不断~

25号，又是一个难忘的晚上。那晚，我和师傅值夜班。8点多的时候，老师说急诊科来了一个上消化道大出血的病人，叫我一起去会诊。到急诊后，首先看到的便是地上一大滩血，那是我第一次见。随后便转到了我们科。推入病房的时候，他已经休克了。师傅让我们去血库取血，我们风风火火的跑来跑去，都很着急。我深刻的体会到，在生命即将终结的时候，即使那个人和我们一点关系都没有。

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