新型农村合作医疗定点医疗机构申请书

昭通市卫生局新农合办公室：

新农合是一项“政府得民心，群众得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合政府新农合政策服务工作，让老百姓真正享受到新农合的实惠，我院申请加入新农合定点医疗机构。我院情况报告如下：

一、基本情况

镇雄惠康医院位于镇雄县坪上镇，距县城50公里，比邻五德镇、牛场镇、以古乡、场坝乡，可服务20多万群众。镇雄惠康医院为20xx年镇雄县重点招商引资项目。医院占地约6亩一期总建筑面积6000平方左右，设计床位200张，首期开放病床99张。

我院开设有内科、外科、妇产科、儿科、、中医科、急症科，预防保健、医学检验、医学影像等科室，其中内科、外科、妇科为医院重点科室。引进全进口飞利浦螺旋CT、彩超、DR等设备达到目前我县医疗机构先进水平。

我院现有技术业务人员60人，其中主治医师5人，执业医生10人，执业护士25人，其他医技人员10人，后勤人员10人，医疗人员和设施设备能为周边百姓提供优良的医疗服务。

二、保障措施

1.加强对新农合信息系统建设和领导，强化医疗质量管理，以病人为中心，严格控制医疗费用为病人提供优质服务。

2.强化科室建设，严格掌握病人的收住、出入院标准，合理收费、合理用药。

3.自觉接受上级主管部门的监督检查和业务指导。

4.严格进行财务管理，认真执行国家的基本药物制度，优先使用基本药物、降低医疗费用，切实缓解群众看病难、看病贵的问题。

三、申请理由

新农合是医疗制度的一种顺应形势，是农民医疗保障的依托，我院大部分的就医患者都是周边的农民，加入新农合将为我院注入新的希望和动力，同时是周围农民的期望，减轻农民的负担，享受到新农合政策的优惠，让周围百姓“看病在家门口”，省去了一大笔交通费，减轻农民的经济负担。

总之，新农合定点医院的建立能为周边百姓提供优质的医疗服务，彻底解决患者看病难，看病贵的问题，造福百姓。我院秉承“一切也病人为中心，一切为患者服务”的宗旨。为了能让周围的群众得到新农合政策的真正实惠，我院接受管理，不断完善设施，加强医院内部建设，提高业务水平。更好地为人民群众的健康服务，我院特向卫生局申请，敬请给予批准。

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山西省医疗保险定点医院

申请报告

山西省卫生局：

山西省新型农村合作医疗定点管理中心：

太原安定医坐落于杏花岭区，五龙口东街109号。是20xx年由国家卫生部批准的一所综合型民营医院，神经内科、精神科重点专业学科，主治失眠抑郁症、癫痫病等。医院占地面积约5000多平方米，其中建筑面积2528平方米，业务用房2100平方米。

一、科室设置 医院目前开设普通内科、外科（门诊）、妇科（门诊）、儿科（门诊）、精神科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科（门诊）等诊疗项目。

二、床位设置

现编制床位20张。

三、医技人员

全院现有职工60名。卫生技术人员占职工81%，其中主任医师4名，副主任医师4名，主治医师7名，医师2名，助理医师2名，医助6名，护理人员11名，药剂师3名，医技人员6名，心理咨询师3名，行政后勤人员12人（包括办公室、医务科、护理部、院感科、财务科、总务科等）。

四、基本设备

我院配有救护车、彩色多普勒超声系统、视频脑电图仪、医用诊

断X射线机、全自动生化分析仪、12道心电图、脑涨落、脑电图、“RTMS经颅磁”治疗仪、超低频经颅磁刺激仪等诊疗设备。

五、业务汇总

20xx年11开业以来我院门诊共接收病人863人。住院病人14人，出院病人14人，治愈率98%，医疗收入159186.13元。外出社区义诊3次，免费义诊人次达439人，得到了社区民众的好评。

六、医疗技术水平

加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。不断完善公共卫生工作防控体系，健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，进行了实战演练，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。积极开展健康教育、健康咨询和义诊等公益性活动。

强化全面质量管理，促进医疗质量持续性改进和提高。加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。我院每月两次定期开展院内继续教育讲座，分领导、分内容、分专业、分层次、分岗位进行培训，通过学术讲座、业务培训、管理知识培训、医德医风教育技术操作演练、三基三严考试、病例讨论病历展览等形式，检验培训成效，并将结果与职工的绩效工资、晋职晋级、岗位聘用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性循环机制，大大增长了人员的知识水平，提升了员工的素质涵养。

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附件

20##年度郑州市市级新型农村

合作医疗定点医疗机构申请书

申请单位             

申请时间                          

郑州市卫生局

填表说明

一、“新型农村合作医疗管理机构”一栏是指医疗机构内部设立的负责新型农村合作医疗定点服务管理的机构。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

四、申请市级新型农村合作医疗定点医疗机构应提供以下材料：

（一）申请报告；

（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件

（三）20##年度新农合工作计划。目前承担定点服务的医疗机构还应包括20##年度工作总结；

（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次，住院人次，平均住院日，平均门诊费用，平均住院费用等）；

（五）遵守新农合管理规定的承诺书；

（六）参合农民就诊管理措施；

（七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。

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申 请 书

XXX卫生局：

新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作和解决XX区参合群众看病难的问题，XXXX医院特向上级卫生主管部门申请加入新型农村合作医疗定点单位。现将我院基本情况介绍如下：

一、基本情况

XXXX医院是一家大型专科医院，位于XX市中心广场对面，交通方便，人员往来相对集中。自建院以来，受到各级领导的关心和帮助，目前我院已逐渐办成了XX市XX区最好的民营医院之一，为XX区40多万群众提供了一个服务好、质量优的就医环境。

医院现总营业面积2000多平方米，设有男科、妇科、皮肤科、泌尿科等科室，并有病床20余张。现有业务技术人员30人，其中执业医师和职业助理医师3人，注册护士10人，主管药师2人。并购置各类大中型医疗设备，完全可以满足各科室临床工作需要。

二、可用资源

我院始终坚持贯彻为民服务的方针政策，对外开展的服

务项目有男科、妇科常见病的治疗以及常见手术治疗项目、不孕不育症、皮肤病等临床常见病、多发病的诊疗工作，中医科开展各种常见胃肠疾病的诊治。

我院坚持长期深入到乡、村为广大群众进行免费体检，病员辐射面广，以农村患者为主，从检查的情况看，农村患者各种疾病的防治意识、医疗水平及环境还有待于提高，严重影响着人民群众的身心健康，新型农村合作医疗制度的实施，对于提高农村居民的健康水平，具有重要作用。

我院在技术力量、现有设备上能够方便广大农村患者的就医，我院地理位置交通方便、管理规范有序、服务质量优良、群众满意率高、院内干净卫生，始终为病人提供安全、舒适、优质的服务。

我院在院长XXX的带领下，院各科医生将理论结合实际，想患者所想，切实为患者解除病痛，深受患者满意。

三、保障措施

加强对城镇医保、新农合信息系统建设的领导，建立健全新农合的管理协调机制，加强医疗质量管理，我院将不断改进服务水平，以广大患者为中心、以高效的治疗水平为广大患者治疗、服务。

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新型农村合作医疗定点医疗机构申请书

尊敬的县卫生局领导：

你们好！

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号52xxxxxxxxxxxx，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，

提出意见，促进我室工作改进。

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新型农村合作医疗定点医疗机构申请书

尊敬的县合医局领导：

你们好！

我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识；我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：XXX

二○一二年十二月六日

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申请书

南郑县合疗办：

湘水镇卫生院自20xx年新型农村合作医疗运行以来，被确定为新农合定点医院，医院属乙级综合性医院，承担着本片区1.5万多人的门诊医疗及预防保健工作，我院在职在编人员9人，初级职称9人，医院科室设置齐全，医疗服务好，群众满意度高，收费合理，严格按照国家等级医院收费标准收费，对新农合政策积极宣传并能严格按照政策规定执行，医院各种规章制度健全，业务管理规范。医院自新农合运行以来，从未有违规违纪现象，无非法套取合疗基金的现象发生。医院郑重承诺：自觉、严格、全面地遵守执行上级新农合的管理政策，自觉接受并积极配合新农合管理机构的工作，及时签订新农合医疗服务协议。

望上级部门批准为新农合定点医院为盼！

院长（签字）

南郑县湘水镇镇卫生院

二0一一年十二月十五日

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