篇一 :儿科护理个案 免费下载

姓名:邵** 科室:骨科→小儿内科 病区:5—31病区

床号:29 住院号:00391178 病史陈述者:患儿父亲

一、简要病史

患者邵**,女,14月,儿童,杭州人,汉族。

主诉:腹泻5天,加重1天

现病史:患儿5天前无明显诱因下出现腹泻,解黄色稀便3-4次/天,量中,有少量粘液,无明显血丝和脓液,小便量较前稍减少,胃纳欠差,无呕吐,无发热寒战,无气促发,无皮疹,曾至当地医院就诊(具体不详)。今腹泻情况加重,解黄色稀水样便6次/天,量中,余症状同前。予“肠炎”收入院。入院时T38.3℃,P115次/分,R25次/分,体重 10Kg,身高78cm。患者入科后神智清,精神可,二便如上述,睡眠可,体重无明显增减。

二、既往史:患儿既往体健,否认“肝炎、结核、麻疹、水痘”等传染病史,否认心肝脾肾等重大脏器疾病史,否认外伤、手术史,否认食物、药物过敏史。较乐观积极,住院期间心态平稳,积极配合治疗。患者家庭和睦,住院期间多有父母陪伴,具有良好的社会支持系统。家庭经济状况小康,尚无费用问题。

三、个人史

出生史:G1P1,足月剖腹产,出生体重3000g,否认窒息史,否认抢救史。

喂养史:人工喂养至今,4月添加辅食。

生长发育史:二月抬头,四月翻身,周岁能走,现生长发育同正常同龄儿。

预防接种史:按计划预防接种。

生活习惯:否认厌食、挑食、偏食等不良生活习惯。

四、家族史:父母体健,否认遗传病与传染病史,否认近亲结婚。无兄妹。

五、体格检查

患者神志清,精神可,呼吸平稳,前囟尚平,口唇稍干,咽部无充血,未见疱疹,两肺呼吸音清,未及干湿罗音,心律规则,未及病理性杂音,腹部皮肤弹性尚可,腹部平软,肝脾肋下未及,无压痛,肠鸣音活跃,四肢肌力肌张力正常,末端暖,未见皮肤花纹,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。

六、辅助检查:

轮状病毒检测:(+)

细菌+药敏:物质病菌生长

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篇二 :儿科肺炎护理个案

一、病情摘要

本段内容:1.患者姓名、性别、年龄等

          2.病情症状(如:于3天前无明显诱因下出现咳嗽,呈阵发性咳嗽,有痰鸣,伴流涕,无刺激性呛咳,无鸡鸣样回声;2天前出现喘息明显,晨起及夜间为甚,发作时面红,无青紫、吐沫现象,无发热)(再如:患儿急性起病,于3天前无明显诱因下出现咳嗽,呈阵发性咳嗽,有痰鸣,伴流涕,无刺激性呛咳,无鸡鸣样回声;2天前出现喘息明显,晨起及夜间为甚,发作时面红,无青紫、吐沫现象,无发热)

          3.主诉

二、现病史、既往史(本段可无)

三、诊断

四、护理

1、护理问题:基础护理。

   护理措施:新生儿体抗力差,且患有肺炎,预防再次感染至关重要,入院后立即给与隔离,所用物品单独存放,接触患儿前必须洗手,进行各项操作时严格遵循无菌操作原则。

2、护理问题:气体交换受损。分析:与肺部炎症有关。

   护理措施:(1)保持病室环境舒适,空气流通,温湿度适宜,尽量使患儿安静,以减少氧的消耗。不同病原体肺炎患儿应分室居住,以防交叉感染;(2)置患儿于有利于肺扩张的体位并经常更换,或抱起患儿,以减少肺部淤血和肺不张;(3)给氧。凡有低氧血症,有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色灰白等情况立即给氧,若出现呼吸衰竭,则使用人工呼吸器;(4)正确留取标本,以指导临床用药;遵医嘱使用抗生素治疗,以消除肺部炎症,促进气体交换;注意观察治疗效果。

   护理结果:能正常进行气体交换。(不知道护理结果需要不需要,不需要的话你给删了就好了)

3、护理问题:清理呼吸道无效。分析:与呼吸道分泌物过多、粘稠、不易排出有关。

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篇三 :论文版儿科肺炎护理个案

【摘 要】肺炎是儿科临床最常见的症状之一,并常伴有发烧、咳嗽、呼吸道感染等多种并发症,若不得到及时治疗,常会危及到儿童的生命,危险性极大。其也是造成新生儿死亡的主要原因之一,占新生儿死亡的10%~20%。现在,对儿科肺炎的护理主要为常规性护理,在治疗过程中,对护理的要求极高,病情及患儿各种体征的均需通过护理人员的密切观察才能掌握,因此,恰当的护理对提高治疗西效果有着重要的意义。本案通过对一个实际案例的护理记录来进行对儿科肺炎患者的护理措施及各个方面进行讨论。

【关键词】儿科肺炎 护理 咳嗽 咳痰 心力衰竭

1、临床资料

病情摘要:患者李海星,男,八月,以“咳嗽,流涕10天,气喘8天”为代主诉于20xx年9月22号入院,患者10天前受凉后出现间歇性咳嗽,阵发性单声咳,伴流涕,呈清水样。无寒战,抽搐,无恶心,呕吐,无腹痛,腹泻等,遂到当地诊所予以对症处理,效果差,后转至中某县人民医院住院治疗,具体用药不详,8天前患儿上述症状加重并出现气喘,间歇性发作,阵发性加剧。为进一步治疗入我院就诊,门诊以“重症肺炎”收入我科,发病以来,患儿神志清,精神差,进食差,患儿入院后,立即给与急查血气,急查血标本,对症给予“喜炎平”清热解毒,“甲泼尼龙琥珀酸钠”抗炎治疗,“布地奈德混悬液、特步塔林雾化”止咳镇喘等对症支持治疗,“小儿定喘口服液”清热化痰。积极完善相关检查。密切观察患儿病情变化。

2、护理方面:

2.1 气体交换受损:与肺部炎症有关。(1)保持病室环境舒适,空气流通,温湿度适宜,尽量使患儿安静,以减少氧的消耗。不同病原体肺炎患儿应分室居住,以防交叉感染;(2)置患儿于有利于肺扩张的体位并经常更换,或抱起患儿,以减少肺部淤血和肺不张;(3)给氧。凡有低氧血症,有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色灰白等情况立即给氧,若出现呼吸衰竭,则使用人工呼吸器;(4)正确留取标本,以指导临床用药;遵医嘱使用抗生素治疗,以消除肺部炎症,促进气体交换;注意观察治疗效果。

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篇四 :儿科护理个案

粤北人民医院

儿科护理个案

韶关学院医学院 刘顺铭

姓名:高佩霖 性别:男 民族:汉 年龄:104天

登记号:2079228

入院诊断:支气管肺炎

现病史:患儿10天前始无明显诱因出现口吐泡沫,偶咳嗽,无气喘,间有气促,无发绀,无发热,无呕吐,无抽搐,无盗汗,咯血。今来我院就诊收住院。精神胃纳一般,大小便正常。

出生至今间有惊跳,烦哭。

体格检查:T36.7℃,P124次/分,R36次/分,WT4.2kg,BP免测。神志清除,口唇无发绀,咽充血,双侧扁桃体未见肿大。双侧呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心腹查体无异常。四肢肌力正常、肌张力增高,双膝生理反射存在、正常,未引出病理征,脑膜刺激征阴性。

辅助检查:胸片(2015-10-12我院门诊):支气管肺炎。

护理诊断:

一、气体交换受损 与呼吸道痰液过多及肺部炎性病变有关。

二、清理呼吸道无效 与年幼咳嗽无力、痰多、黏稠、不易咳出有关

三、体温偏高 与感染有关

四、潜在并发症:心力衰竭 与肺动脉压力增高及心肌受累有关 预期目标:

一、通气功能改善,呼吸频率正常

1

粤北人民医院

二、能顺利有效地咯出痰液

三、控制感染,体温维持在正常范围

四、无心力衰竭现象发生

护理措施:

一、改善呼吸功能

(1)保持病室环境的舒适:空气流通、温湿度适宜;尽量是的患儿安静,以减少氧的消耗。

(2)呼吸困难者可用半卧位,并常更换体位,以减少肺部淤血和防止肺不张。

(3)给氧。

(4)遵医嘱使用抗生素治疗,促进气体交换。

二、保持呼吸道的通畅

(1)及时清除患儿口鼻分泌物:转换体位,拍背,促使痰液排出; 出;给予雾化吸入,以稀释痰液;必要时予以吸痰。

(2)给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食,少食多餐,避免过饱影响呼吸;喂食时应耐心,防止呛咳引起窒息。

(3)遵医嘱给予袪痰剂,严重喘憋者给予支气管解痉剂。

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篇五 :儿科护理个案

儿科护理个案

一.现病史

主诉:咳嗽伴发热8天

现病史:患儿XXX,5个月,未婚,儿童。8天前无明显诱因下出现咳嗽,初时不剧,偶咳几声,后逐渐加重呈阵发性连声咳,咳时可闻及喉头痰音,不易咳出,白天较剧,伴气喘,稍气促,伴发热,体温最高达38.9℃,无发绀,无呕吐.腹泻.皮疹。曾至当地医院就诊,予:“头孢噻肟针”静滴抗感染4天,患儿病情无明显好转,又至省中医予“头孢西丁针,更昔洛韦针”抗感染2天“头孢呋辛针,更昔洛韦针,琥珀氢考”治疗2天,患儿体温下降,咳嗽仍较剧,今为进一步诊治收住我科,拟“急性支气管肺炎”入院。查体:T36.7摄氏度, P120次/分,R40次/分,WT 8.5KG,,营养发育中等,神志清,精神可,全身无皮疹及出血点,无口周发绀,无鼻翼扇动,咽部充血,,无渗出,呼吸平稳,两肺呼吸音粗,可闻及少量湿罗音,心律规则,未及杂音,腹平软,肝脾肋下未及肿大,神经系统检查(—)。

二.既往史

 出生史G1P1,足月剖腹产,出生体重3350g,否认窒息史,否认抢救史。

喂养史:母乳+人工混合喂养至周岁,现为幼儿饮食,

出生发育史:二月抬头,四月翻身,生长发育同正常同龄人。

预防接种史:按预防接种。

生活习惯:否认挑食、偏食、厌食等不良生活习惯。

家族史父母体健,否认近亲结婚,无兄妹。否认有传染病史及遗传病史,否认家族中

三.社会心理史

 患儿无宗教信仰,经济状况一般。家庭关系和睦,家属非常关心。

.实验室检查和辅助检查

五.护理评估和护理型态

1.健康感知—健康管理型态

患儿生于浙江杭州,家长对医护人员告知的疾病知识和注意事项能理解并表示能做到。

2.营养—代谢型态:

患儿营养良好,体温正常,水、电解质无失衡,全身皮肤完整,弹性良好。患儿胃纳欠佳,一日三餐饮食不是很规律,体重无明显增减。

3.排泄型态:

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篇六 :护理个案格式

护理个案格式【公文写作格式要求】

个案护理报告写作要求及格式

个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告,这个病例一定是自己印象深、收获大,甚至对自己人生都有深远影响的案例,可以是成功的经验,也可以是失败的教训,对自己今后从事护理工作具有特殊意义。

一、个案护理报告内容

(一)报告封面

报告封面含题目、姓名,专业、班级、班号、指导教师等。

(二)报告正文及参考文献

1. 文题 选题恰当,文题一般不超过20字。

2. 作者 包括姓名,如“李芳”。

3. 病例介绍 内容包括:①患者一般情况及入院经过;②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史;③治疗护理过程及其效果。

4. 护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。

5. 护理体会 总结该病例护理成功的经验和失败的教训,可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响;也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点,具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。

6. 参考文献 在正文中引用过的参考文献,采用“顺序编码制”,在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标,在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录(如无参考文献可以不写)。

(三)成绩评定表

成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。

二、个案护理报告打印要求

论文封面及文稿一律大16开纸(A4规格的复印纸)打印,页码居中打印页码,左侧装订,正文段落行距1.5倍。

(一)报告封面 以护理系网上下载为标准打印

(二) 报告前置部分

1、文题项 用3号黑体字打印报告题目。

2、作者项 用5号楷体字打印

(三)报告正文部分

1、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。

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篇七 :儿科个案护理表

科室:              儿科           病区:      个案发生时间:   年    月   

个案记录者签名:        指导老师签名:         病区总带教签名:        评分:

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篇八 :个案护理书写模板

关于专科护生毕业论文的有关规定

专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节,也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作,根据我系教学的实际情况,特制定本规定。

一、体裁类别  毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。

二、篇幅格式  论文全文要求3000字以上,使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范,不符合规范要求者按不及格论处。

1.前置部分  5项。①文题;②作者;③摘要(100字左右);④关键词;⑤英文摘要(暂不作要求)。

2.正文部分  4项。①前言(<300字);②病例介绍(500字左右);③护理(1500字左右);④讨论(体会或小结500字以上)。

3.后置部分  1项。参考文献。

三、亲护病例  个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例,不要使用他人护理的病历资料。

四、经验体会  认真总结自己护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。

五、严禁抄袭  独立完成个案护理报告的写作,不得抄袭、套用期刊杂志上的论文,或从网上下载他人的文章;不得弄虚作假,同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。

六、论文审阅  护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见,定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩(等级成绩)。实习结束后按时上交班主任。

七、成绩评定  上交的论文由护理系组织专业教师进行评审,并写出评审意见和给出评定的等级成绩(优秀、良好、及格、不及格)。论文评分标准:综合评价4个方面。①真实准确;②新颖先进;③符合规范;④文笔流畅。

八、论文重写  论文评审不及格者,允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者,不发毕业证书,只发肄业证书。

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