姓名:邵** 科室:骨科→小儿内科 病区:5—31病区
床号:29 住院号:00391178 病史陈述者:患儿父亲
一、简要病史
患者邵**,女,14月,儿童,杭州人,汉族。
主诉:腹泻5天,加重1天
现病史:患儿5天前无明显诱因下出现腹泻,解黄色稀便3-4次/天,量中,有少量粘液,无明显血丝和脓液,小便量较前稍减少,胃纳欠差,无呕吐,无发热寒战,无气促发,无皮疹,曾至当地医院就诊(具体不详)。今腹泻情况加重,解黄色稀水样便6次/天,量中,余症状同前。予“肠炎”收入院。入院时T38.3℃,P115次/分,R25次/分,体重 10Kg,身高78cm。患者入科后神智清,精神可,二便如上述,睡眠可,体重无明显增减。
二、既往史:患儿既往体健,否认“肝炎、结核、麻疹、水痘”等传染病史,否认心肝脾肾等重大脏器疾病史,否认外伤、手术史,否认食物、药物过敏史。较乐观积极,住院期间心态平稳,积极配合治疗。患者家庭和睦,住院期间多有父母陪伴,具有良好的社会支持系统。家庭经济状况小康,尚无费用问题。
三、个人史
出生史:G1P1,足月剖腹产,出生体重3000g,否认窒息史,否认抢救史。
喂养史:人工喂养至今,4月添加辅食。
生长发育史:二月抬头,四月翻身,周岁能走,现生长发育同正常同龄儿。
预防接种史:按计划预防接种。
生活习惯:否认厌食、挑食、偏食等不良生活习惯。
四、家族史:父母体健,否认遗传病与传染病史,否认近亲结婚。无兄妹。
五、体格检查
患者神志清,精神可,呼吸平稳,前囟尚平,口唇稍干,咽部无充血,未见疱疹,两肺呼吸音清,未及干湿罗音,心律规则,未及病理性杂音,腹部皮肤弹性尚可,腹部平软,肝脾肋下未及,无压痛,肠鸣音活跃,四肢肌力肌张力正常,末端暖,未见皮肤花纹,巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
六、辅助检查:
轮状病毒检测:(+)
细菌+药敏:物质病菌生长
…… …… 余下全文