外科病历书写范文
普通外科病历 一、普通外科病历、手术记录及麻醉记 录书写要求
（一）普通外科病历书写要求 1．病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况” 一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记 录，要求详细、准确、实在。如描记创 口应记明部位、范围、大小、深浅、色 泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周 围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大 小、形状、硬度、移动度与周围组织的 关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、 触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查 所见，必要时绘图说明。须行紧急手术 者，术前应详细病程记录，术后补写病 历。 2．检验 血、尿常规检查须在入院后 24 小时内完成，急症应及时完成， 手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、 血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应 作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入 院后检查 1 次，需要时间再复查。 脏器功能的测定及特殊检查等按需 要进行。 创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等， 需要时送细菌涂片与培养（包括普通培 养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和 涂片细胞学检查。
（二）手术记录书系写要求 1．手术记录 凡行手术的病例均应
书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、 手术日期、手术前及手术后诊断、手术 名称、手术者、助手及洗手护士姓名、 麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。 对手术经过，应系统、详细地记载，如 患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单） 铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必 要时可绘图说明），切口缝合方法、缝 线种类，引流物位置、数量，创口包扎 方法，术中及毕业时患者情况，以及敷 料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。 病理标本应描述眼观所见情况，并注明 已否送往病理检查。 2．手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。
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