乌鲁木齐市第一人民医院（儿童医院）院内大会诊申请单

务办联系电话：0991-2333553。

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XX医院远程医疗会诊申请单

申请单位：                                     病历号：

注：医生在填写远程会诊申请单的时候，请同时填写一份电子版申请单以方便资料传送。

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XXXXXXXXXX院外会诊申请单

表格说明：除申请医师、科主任签名外，其它内容一律用电子表格的形式打印。

                          申请日期：        年    月    日

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湖北省新华医院院外会诊申请单

表格说明：除申请医师、科主任签名外，其它内容一律用电子表格的形式打印。

                          申请日期：        年    月    日

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院外专家会诊申请单

医院：

患者 性别 年龄 入院时间

科室 病区 床号 住院号

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。

1．申请院外专家会诊原因：

□（1）进一步明确诊断；

□（2）来院指导、协助治疗、手术。

2．申请专家：

来自 医院，姓名 ，职称 ，来院时间：

3，我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

4．我已被告知：院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

申请人签字：

（患者家属请附有效证件材料）

时间： 年 月 日 时 分

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间： 年 月 日 时 分

医院主管医疗部门意见：

医院主管医疗部门负责人签名(医务部门公章)：

时间： 年 月 日 时 分

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远程会诊申请单

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甘肃省妇幼保健院远程会诊记录

患者姓名          性别      年龄       出生日期         诊断             

申请医院                           联系电话               

年   月   日

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