住院病历
姓名:耿佳 职业:无
性别:女 住址:平度市白埠镇耿家集村
年龄:6岁 病史供述者:本人、亲属
婚姻:未婚 可靠程度:可靠
籍贯:山东平度市 入院日期2010-9-16 15:53:00
民族:汉族 记录日期2010-9-16 16:55:00
主诉 颈部疼痛、活动障碍3月余。
现病史 患者于3月前无明显诱因出现颈部疼痛、活动障碍,无四肢疼痛、麻木、无力及间歇性跛行,无头晕头痛、无恶心、呕吐,无心慌胸闷,无腹胀腹痛,无寒战、发热,于2010-10-3行颈椎椎体CT+三维重建示齿状突骨骺分离并前脱位,遂来诊。自患病以来,饮食睡眠可,大小便可,体重无明显增加。
既往史 平素身体一般,既往先天性痴呆6年,否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。
系统回顾
五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系统:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系统:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。 消化系统:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系统:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系统:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
肌肉骨骼系统:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
个人史 生于原籍,无外地久居史,未到过疫区,无地方病居住史,否认冶游史,无职业及病毒暴露史,无吸烟饮酒史。
…… …… 余下全文