XXXX医院

入院患者护理评估单

姓名　　　         性别：□男 □女　 年龄 　 岁 科室　　   床号　   住院病历号　　　　　　

民族 　 　 职业 　　　　    文化程度 　　　　入院诊断　　　　　　　　　　　　　　　　

入院日期、时间　　　　　          患者入院方式：□步行　□扶行 □轮椅 □平车     □救护车　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

入院主诉 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     

体温 　   ℃ 脉搏　   次/分 呼吸　   次/分 血压　　　/      mmHg 体重　　  Kg　身高　    m 

意 识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □昏迷

面部表情：□正常 □淡漠 □痛苦面容 □慢性病面容

精神状态：□良好 □抑郁 □焦虑 □幻觉 □妄想　 □躁动

语言沟通：□正常 □言语不清 □言语困难 □失语 □普通话 □方言 

既往史：□无 □有/　　　　　　　　　　　  药物过敏史：□无 □有/　　　　　　 

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________中心卫生院

住院病人首次护理评估单

科别________ 病区________ 床号________ 住院病历号________________

姓名 ________ 性别 □男 □女 出生______年___月___日 年龄_____ 岁

文化程度: □文盲 □小学 □初中 □高中/中专 □大专 □本科及以上 入院时间: ______年___月___日___时_____分_____联系电话_________________________ 门（急）诊诊断:_______________________________________________________________ 入院方式: □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其它_____________________ 主诉:_______________________________________________________________ 入院介绍 □住院须知 □环境设施 □经管医护人员 □饮食 □安全管理制度

□告知疾病相关知识__________________________________________________

其它________________________________________________________________

基本情况评估

意识状态: □清楚 □睡模糊 □昏睡 □昏迷

营 养: □正常 □肥胖 □消瘦 □恶病质

体 位: □主动体位 □被动体位 □被迫体位 （□端坐位 □半坐卧位

□侧卧位 □俯卧位 □其它___________________________ ）

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富源县人民医院护理评估单（20##年修订）

病室                床号        转床号     姓名         住院号        性别     年龄    入院诊断               

一、入院评估

二、压疮危险因素评估

注：1．分值参考：19-23分示轻度危险, (2)13-18分示中度危险, (3)6-12分示高度危险。

2．评分：病危、严重营养不良（如极度消瘦、恶液质）、局部循环不良（如长期卧床、长时间固定受压、截瘫）、组织修复功能欠佳（如低蛋白血症）。

3．不评分：发生压疮、带入压疮、住院日〈5天的患者（如围产期病人、日间手术病人等）。

4．评分者记录相应压疮护理措施，详见〈护理记录单〉；发生或带入压疮者记录〈压疮评估处理随访单〉。

三、导管评估与护理措施详见〈护理记录单〉

四、跌倒危险因素评估与预防措施

注A.跌倒危险因素在项目栏中打“ √ ”，在告知栏中“ √ ”表示告知并家属签名。内容同《病人入院须知》。

B.护理措施1.床栏使用/告知2.约束保护3.家属陪护4.床尾挂警示标志(★中任何一项者必须挂)。

C.责任护士每天巡视观察，跌倒危险因素项目有变化及时记录。

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病人入院护理评估单

科别_____ 病区____ 床号__ _ 住院号____ _入院时间____________ _

一、一般资料

姓名____ _ 性别___ 年龄___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 籍贯 婚姻

文化程度____ 入院的医疗诊断

入院方式:步行,扶行,轮椅,平车，背入（抱入） 其他

入院护理问题

1、过敏史:无 有

2、既往史: 高血压,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤，癫痫,精神病,传染病，其它

3、饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他 、忌食：

4、睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 需用药入睡，每天睡眠 小时

5、生活习惯： 吸烟：无 有 饮酒：无 有

6、排泄：排便:正常 便秘 腹泻 失禁 造瘘 其他

排尿:正常 失禁 潴留 尿管 其他

7、情绪状态：稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他

8、社交能力：愿意与人交往 不愿与人交往

9、语言能力：正常 沟通障碍 失语

10、自理能力：完全自理 部分依赖 完全依赖

二、护理体检

1、T____℃、P____次/min、R___次/min、Bp_____mmHg、身高___cm、体重____kg

2、神 志：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 潜昏迷 深昏迷 痴呆

3、瞳 孔：等大 不等大 （左/右） 散大 缩小

4、对光放射：存在 迟钝 消失

5、全身营养状况：良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 恶液质

6、五官功能：正常 失明 左/右 失聪 左/右 失语

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安徽安琪儿妇产医院

产科入院护理评估单

姓名 年龄 科室 床号 住院号

一、一般资料

民族 职业 文化程度 婚姻状况：未婚 已婚

联系地址 联系人及电话

入院日期 年 月 日 时 入院方式：步行 轮椅 平车

入院诊断

二、护理评估

T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 平时体重 kg 入院体重 kg 神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆

语言能力：正常、沟通障碍、失语

皮肤：完整、不完整

自理能力：完全自理、部分依赖、完全依赖

既往史：高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其他

过敏史：无、有：药物 其他

三、专科情况

孕产史：孕 次 产 次 人流 次 其他 次 母乳喂养知识：掌握、未掌握 末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日

孕期出血：无、有： 孕期用药：无、有：

胎方位 胎心 次/分 胎动：正常、异常

阴道出血：无、有 胎膜：未破、已破 宫缩：无、有：规律、不规律 乳房发育：正常、异常：乳头凹陷、乳头肥大、乳头过小、其他

水肿情况：无、有（+ ++ +++ ++++）

尿蛋白：无、有（+ ++ +++ ++++）

尿糖：无、有（+ ++ +++ ++++）

四、入教宣教

宣教：床位医生 责任护士 病房环境 病房管理制度 探视规定及时间 疾病相关知识 注意事项膳食安排 心里疏导

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表7 儿科入院护理评估记录单

姓名 性别 年龄 科别（病区） 床号 住院号

一、一般资料

家庭社会情况： 民族 文化程度 . 病史陈述者(与患儿关系)___________ 入院时间： 年 月 日 时 告知医师时间：

联系地址： 联系人与联系电话： 入院方式：步行、轮椅 、平车 、抱入 、其他 入院原因： 入院诊断： 电话： 地址： 既 往 史： 过 敏 史：无 有：药物 食物 其他

二、护理评估

次/分 /分 mmHg 体重神 志：清楚、激惹、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷

情绪状态：稳定、紧张、恐惧、抑郁、烦躁、哭闹、其他

语言能力：正常、沟通障碍、发育未成熟、失语

囟 门：已闭、未闭、平坦、凹陷、隆起

口 唇：正常、破损、其它

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病人入院护理评估单

姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______

职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________ 入院时间______年____月____日____时____分 入院方式:步行,扶行,轮椅,平车 入院原因(主诉和简要史)______________________________________________

一、生理评估

T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg)

身高_______cm 体重______kg

既往史:

过敏史:无 有(药物_______食物________其他________)

家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病 ________________其他_______________

意识 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷

语言 清楚 含糊 语言障碍 失语

皮肤 颜色:正常（潮红 苍白 青紫 黄染） 温度:正常（发红 发热 湿冷）

湿度:正常（干燥 潮湿 多汗） 完整性:完整 皮疹 出血点

弹性：好 中 差；水肿：轻 中 重；褥疮:（部位______ 面积_ __

程度 【压疮：1、2、3、4期】 ）

口腔 正常 充血 出血点 糜烂溃疡,疮疹,白斑

呼吸 方式:自主呼吸 机械呼吸 节律:规则 异常 频率______次min 深浅度: 正常 深 浅

呼吸困难:无轻度 中度 重度；咳嗽:无 有；咳痰:无 易咳出 不易咳出 痰(颜色 _____量_____粘稠度_____易咳出 不易咳出)

心律 规则 心律不齐 心率:_______次/min 水肿:无 有(部位/程度

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